跟骨骨折術后負壓吸引預防切口皮瓣壞死的臨床觀察

摘要：目的 探討負壓吸引對于預防跟骨骨折術后皮瓣壞死的效果。方法 回顧分析2011年1月～2013年12月55例跟骨骨折患者的資料。術后采用負壓吸引或皮片虹吸引流。對患者術后出血量，皮瓣壞死率進行記錄。結果 骨折術后進行負壓吸引組，有2例出現皮瓣壞死，壞死率為3.4%，平均引流量為：（203.15±30.52）ml。結論 跟骨骨折術后負壓吸引進行引流，可以預防術后皮瓣壞死。

關鍵詞：跟骨骨折：術后引流；負壓吸引；皮瓣壞死

1 資料與方法

1.1一般資料 自2011年1月～2013年12月我們治療跟骨關節內骨折55例（足55例），男46例（46足），女9例（9足）；年齡14～85歲，平均（43.47±15.19）歲。損傷原因：51例為高處墜落傷，4例為車禍傷。55例患者均無嚴重的基礎疾病。根據sanders分型標準，Ⅰ型17足，Ⅱ型11足，Ⅲ型13足，Ⅳ型14足。

1.2術前準備 所有患者術前常規檢查心電圖，和血液生化檢查控制合并癥，包括控制血壓和血糖，血壓控制在150/90mmHg以內，血糖控制在餐后11.1mmol/L以內[1]。有貧血或低蛋白血癥則予輸血或輸白蛋白；對于其他基礎疾病均需提前處理，降低手術風險。術前均攝患側跟骨側位、軸位片，并行水平面和額狀面CT掃描，必要時行三維CT重建。受傷至手術時間：開放性骨折6h內行清創、骨折復位，重建鋼板內固定術。閉合性骨折一般在傷后6h內手術。如跟骨周圍存在較嚴重的水腫或出現張力性水皰，延遲至傷后7d左右，腫脹明顯減退時手術。

1.3方法 手術采用連續硬膜外麻醉，患者采取側臥位或平臥位。在大腿處上止血帶，壓力70kpa，時間60min。采用腰硬聯合麻醉，應用跟骨外側延長的L形切口，切開皮膚、皮下組織及筋膜，直達骨膜，暴露跟骨外側壁。顯露完全后，可向外踝及第五跖骨各穿入1枚3.5mm克氏針，折彎后予以牽開皮膚。顯露至距踝關節面及關節面。踝關節跖屈位，于跟骨后穿入克氏針翹撥復位根骨粗隆的骨折塊[2]，復位后行克氏針臨時固定。\"將小骨膜剝離器插入到跟骨外側壁的骨折線內，向外撬開外膨的跟骨外側壁，以觀察后關節面的骨折情況。對于合并關節面的塌陷的，用小骨膜剝離器托起至距骨關節面，以距骨關節面為模板恢復后關節面，然后植骨填充。將外側關節塊復位，并向內側擠壓外膨的跟骨外側壁，以克氏針將其臨時固定至載距突骨折塊[3]?！癈”型臂線機側位及軸位片觀察后關節面恢復情況。放置“Y”形鋼板，避開骨折線擰入螺釘。切口兩端置入兩根橡皮片引流，或者切口內置腦室引流管一根，接負壓引流球。外踝下方放置一紗布墊局部壓迫止血，紗布包扎后，彈力繃帶加壓包扎。

1.4術后的處理 術后足部保溫，甘露醇脫水，抬高患肢。術后下肢感覺恢復即開始進行足趾屈伸功能鍛煉。24h內拔除引流橡皮片，48h內拔出引流管。每3d換藥1次，術后2w拆線。圍手術期常規應用抗生素。

1.5統計學方法 根據記錄各組病例術后跟骨的引流量，足跟的腫脹情況及皮瓣壞死率，應用統計學軟件SPSS16.0進行數據分析，計算資料以例數（%）表示。組間比較采用χ2檢驗或fisher檢驗，檢驗水準a=0.05。

2 結果

負壓引流組27例，術后引流平均（203.15±30.52）ml，出現皮瓣壞死2例，壞死區域在2cm×0.5cm范圍，深達皮下。經無菌換藥后均Ⅱ期愈合。皮片引流組28例，術后引流（93±17.20）ml。出現皮瓣壞死6例，壞死長度在2～4cm，寬度在1～2cm。均無膿性分泌物，其中5例經無菌換藥，保持局部皮膚干燥后愈合，另1例予以取出鋼板，切除壞死組織，配合促表皮生長因子換藥后愈合。55例患者均無切口內感染情況。

3 討論

觀察組在骨折后3～5d手術出現2例皮瓣發黑壞死。經過換藥后無菌換藥，皆愈合良好。采用皮片引流組術后有6例患者出現皮瓣壞死[4]。壞死率達21.4%。皮瓣壞死，如果為干性壞死，可不予處理，以期痂下愈合。對于長度小于1cm寬度小于0.5cm的壞死區，可通過無菌換藥二期愈合。對于壞死區域較大的患者則需要皮瓣移植，必要時取出內固定物。充分引流可以減少組織張力，減少因張力過大導致的皮膚壞死。皮片的引流范圍較局限，且引流為虹吸引流，壓力較引流球低，而且皮片引流24h內需取出，故引流時間也較短，引流出的血性液體較引流管少，術后腫脹程度較重，極易合并皮膚缺血壞死。引流管引流有一定的吸引力，放置時間長，為皮片引流時間的2倍，引流較皮片引流徹底，術后腫脹程度較皮片引流輕，所以皮瓣壞死率大大降低。

壞死率與術前軟組織條件、皮瓣類型、皮瓣牽拉情況和手術時間有關。應注意手術時機的選擇，對于開放性骨折和骨折后較早就醫足跟部腫脹不明顯的患者，可選擇急診行切開復位內固定術。對于就診時皮膚張力過高，或者因患者基礎疾病不宜急診手術的，一般選擇在傷后7～10d，軟組織腫脹明顯消退、皮膚出現皺褶時進行手術。術前作周密計劃和準備，需要植骨者應預先取自體髂骨備用。術中對皮瓣的牽拉不宜過重，避免反折。術后適當固定并抬高患肢，必要時應用紅外線或超短波理療，均有利于腫脹消退，促進軟組織修復。拆線時間可根據皮膚愈合情況，適當延長至術后3w。出現切口皮膚壞死或不愈合時，可待腫脹消退后，根據切口外露面積大小采取直接縫合、游離植皮或皮瓣轉移等措施[5]。

參考文獻：

[1]姚平，周淵，顧云峰，等.跟骨撬撥結合微創小切口植骨術治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折20例[J].中國中醫骨傷科雜志，2014，22：59-60.

[2]黃久勤，王傳文.跟骨重建接骨板聯合克氏針內固定治療跟骨關節內骨折[J].中華創傷骨科雜志，2009，11（7）：697-698.

[3]龍秋瑚，陽慧敏，羅燕.跟骨骨折術后切口皮緣壞死及感染的臨床分析[J].中華醫院感染學雜志，2013，23（16）：3967-3948.

[4]賀衛東，劉志超，方華宴，等.跟骨骨折切開復位內固定皮緣壞死分析及對策[J].實用骨科雜志，2007，1：50-51.

[5]羅煒，成明華，肖勛剛.跟骨骨折內固定術后切口緣皮瓣壞死的可能原因及處理[J].中國實用醫藥，2011，6（21）：61-63.

編輯/成森