淺談2型糖尿病的成因及用藥指導

摘要：糖尿病是內分泌系統的疾病，是遺傳因素和環境因素長期作用下引發的慢性疾病。臨床表現以高血糖為特征的代謝性疾病。高血糖則是由于胰島素分泌缺陷或其生物作用受損，或兩者兼有引起。長期存在的高血糖，導致各種組織的功能障礙。

關鍵詞：糖尿病；胰島B細胞；胰島素；血糖；缺氧

1糖尿病患者的病理生理改變

胰島B細胞排放乳酸的速度決定胰島素的分泌速度。正常情況下血糖水平和胰島細胞排放乳酸的速度成正比，這就是目前人們普遍接受的血糖水平決定胰島素分泌的理論依據，但是這一理論無法解釋糖尿病患者的胰島素分泌規律。在 糖尿病患者，高血糖引發紅細胞膜上蛋白質的非酶糖基化，進而使紅細胞膜膜表面帶負電荷減少，導致細胞間靜電斥力減少而增加紅細胞的緡線狀聚集，同時還促發 纖維蛋白原的活性，進一步惡化紅細胞攜氧能力。缺氧時胰島細胞內經歷大量無氧酵解，外周組織液的乳酸濃度高于正常人，胰島細胞乳酸排放速度減小，進而減少 胰島素分泌[1]。這就是糖尿病患者血糖遠高于正常人的原因。

1.1血糖代謝的狀態 由正常糖代謝到糖尿病發生發展過程中，不同時期血糖具有不同狀態[2]。①正常糖代謝狀態，胰島細胞分泌胰島素和胰高血糖素控制血糖在正常范圍；②亞糖耐量狀態是正常糖代謝中的一種特殊糖耐量狀態；③糖調節受損是空腹血糖在6.1～7.0mmol/L，餐后2h血糖在7.8～11.1mmol/L之間，也被稱作糖尿病前期；④2型糖尿病，是指空腹血糖≥7.0mmol/L，餐后2h血糖≥11.1mmol/L。或者出現典型的的糖尿病癥狀。

1.2胰島細胞分子生物學改變 在2型糖尿病已發現多種明確的基因突變，如胰島素基因、胰島素受體基因、葡萄糖激酶基因、線粒體基因等。VHL 基因能夠在低氧條件下激活細胞內通路做出補償性的代謝改變，促使GLUT-1的含量升高。GLUT-1在糖酵解過程中起著重要的運輸作用，因而能夠促進糖 的無氧分解進而產生乳酸，為細胞提供保護。如果這樣的代謝調節沒有成功，就會啟動另一個通路使細胞自毀。VHL基因變異的患者在胰島細胞缺氧的條件下無法 進行代謝調節，而高血糖又強化了胰島細胞的缺氧狀態，惡性循環的結果造成血糖居高不下的現象。

1.3高血糖對血液流變性的影響 血液流變性包含兩個方面的內容：紅細胞的品質和血液的流動性[3]。當血糖水平持續≥8.0mmol/L或繼續升高，則損害和抑制胰島B細胞胰島素分泌功能，稱為“葡萄糖毒性作用”[4]。 糖尿病患者全血粘度、血漿粘度、甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白及紅細胞變形指數等具體指標的異常程度與糖尿病病情呈正相關。胰島素抵抗和胰島素缺乏是導 致脂代謝紊亂的中心環節。脂代謝紊亂進一步影響到紅細胞膜上脂類物質的更新交換，降低了紅細胞膜的流動性，使紅細胞變形性減弱剛性增高。最終形成高血粘 癥，引起血液瘀滯、血管損傷，局部組織缺氧，加速糖尿病患者微血管循環障礙，大血管損傷和神經并發癥的發生發展。

2糖尿病患者合理用藥指導

2.1近來一些小樣本的臨床研究報告指出，糖化血紅蛋白的水平與2 型糖尿病患者胰島B細胞功能密切相關。2009年美國內分泌醫師學會建議對新診斷的2型糖尿病可根據糖化血紅蛋白的水平分段治療。糖化血紅蛋白在 6.5%～7.5%可以控制飲食、增加運動量，或者使用一種抗高血糖藥物（如二甲雙胍）；7.6%～9.0%使用二甲雙胍加一種促泌劑（磺脲類藥物胰島素促分泌劑）或二甲雙胍加噻唑烷二酮類（格列酮類）降糖藥；糖化血紅蛋白≥9.0%均應給與胰島素治療。

2.2糖尿病的治療，根本在于改善胰島細胞的氧氣供應，關鍵因素取決于血液流變性的改善。 ①改善血液流變學。活血化瘀藥及其復方（如蝮蛇抗拴酶，復方丹參滴丸，丹曲降脂顆粒，復方調脂康膠囊，生脈散等[6，8]。一般均能改善糖尿病患者血液的濃、粘、凝、聚狀態，其中以養血活血和活血祛瘀類作用更為明顯。各種不同原因的血瘀證，經活血化瘀藥物治療后，血液流變學的各項指標明顯好轉；②抗血栓形成。血瘀證常表現為血栓閉塞性疾病，如心肌粳塞、腦血栓形成、血栓閉塞性脈管炎、視網膜血管阻塞等。實驗證明，許多活血化瘀藥都有抗血栓形成作用，因而對上述疾 病有良好療效。活血化瘀藥給實驗動物煎服后，可見益母草、赤芍、當歸、三棱、莪術都有明顯的抗血栓形成作用，澤蘭也有一定作用[9]。建議臨床使用中西藥結合的方式，體現中藥的良好療效。

3 結語

血糖正常代謝是胰島素勢力和胰高血糖素的勢力交替占據主導地位的結果，患者在向糖尿病演進的過程中胰高血糖素的勢力最終超過了胰島素的勢力，并且導致胰島細胞生存環境的惡化，惡性循環的結果是組織細胞不可逆的損傷，進而引發一系列的糖尿病并發癥狀。

在糖尿病的防治策略上，飲食控制合理運動、藥物治療、患者教育、自我監測，這5個方面缺一不可。通過多種方式把血糖控制在正常范圍內，減少其并發癥，積極配合醫生治療，糖尿病是可以控制的。

參考文獻：

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