拇外翻伴多跖趾關節脫位1例

1 病例介紹

患者，女，70歲，右足畸形疼痛，各趾向外偏斜，有重疊變形，拇跖關節內側紅腫，跖底局部皮膚角化增厚，自述足趾變形為逐漸出現，且進行性加重，既往曾行髖關節脫位復位術，自述無其他骨骼異常改變，類風濕相關因子檢查陰性。

X線檢查：右足正位、斜位片顯示第1～4趾明顯向外偏斜，第一跖骨頭向內突出，第1、2及4、5跖骨間角增大，第二跖趾關節脫位，拇跖關節及第三、四跖趾關節半脫位，第一跖骨旁籽骨向外移位，第4、5趾遠節重疊。右足骨質疏松，各關節面光滑，各骨形態未見明顯異常（見圖1）。

2 討論

拇外翻（hallux valgus，HV）于1871年首次提出，是指拇趾向外傾斜、第1跖骨向內側傾斜的畸形性疾病，多伴拇囊炎和第l跖骨頭內側疼痛。常根據拇外翻角（hallux valgus angle，HVA）對拇外翻進行診斷、分度分型和預后評估。HVA指第1跖骨中軸線與第l近節趾骨中軸線間夾角，正常<15°，溫建民等[1]認為如果HVA>15°，或伴跖骨間角>8°時可診斷為拇外翻，并確定以下分度：HVA<25°為輕度；25°≤HVA<35°為中度；HVA≥35°為重度。拇外翻后常伴有跖趾關節的半脫位，這是由于原本維持關節平衡的力量變成了加重畸形的力量，如拇展肌腱正常時和拇收肌腱保持內外平衡，但是由于拇趾的內旋，其位置發生改變，失去了原有的作用，反而牽拉拇趾外翻，改變了正常關節的狀態，拇趾負重能力明顯減弱，負重向前足外側轉移[2]，長此以往導致跖趾關節脫位，跖骨頭下痛性胼胝形成甚至跖骨頭骨軟骨損傷、壞死，后者往往于臨床懷疑類風濕而就診。

拇外翻的原因多種，除遺傳因素外，穿不適當的鞋子、高足弓、扁平足等足部畸形、過度肥胖都是其發生的影響因素，來就診的拇外翻患者越來越多已引起臨床更加重視，研究更加深入，尤其關注矯形的效果，因患者畸形程度的不同，足部將產生不同的畸形改變，如第1序列的畸形，繼而影響跖間關系，籽骨移位改變，足弓的塌陷等，通過單一或單方面的測量指標來評價其畸形已遠遠不足，很容易遺漏一些重要的畸形改變。從而導致治療方案的不全面，這無疑會造成療效不佳，于是出現了基于各種攝片方法的對畸形角度的測量方式，單純測量HVA已不足以判斷拇外翻的畸形程度，需多種測量方法結合評估，才能全面準確地進行綜合評價。如拇外翻并發第2趾外翻，需測量第2趾外翻角，這是指第2趾近節趾骨縱軸與第2跖骨縱軸間的夾角，張文濤等[3]提到拇外翻患者常并發第2趾畸形，建議對嚴重拇外翻患者進行手術設計時應該測量該角度并糾正第2趾的外翻畸形。本病例即伴有第2趾外翻角明顯增大，甚至第2跖趾關節脫位。本例同時伴有籽骨向外移位，籽骨位置不但可以反映屈拇肌腱的位置，也可間接反映第1跖趾關節周圍軟組織力量的平衡情況，需拍攝正位、軸位對其位置進行分級[4]，籽骨位置改變也是拇外翻畸形評價時需注意的環節并應在畸形手術時予以糾正。

本病例不僅拇趾關節半脫位、第2跖趾關節脫位，還伴有3、4跖趾關節半脫位發生，極其少見，結合患者髖脫位的病史考慮可能由于存在關節周圍肌肉韌帶松弛，拇外翻后前足的受力發生改變，腳趾不正常地用力，時間較長，促進了這種多關節脫位的發生[5，6]。此多關節畸形需要同時糾正拇外翻及其它各跖趾關節脫位，更需結合多種攝片方式進行各種角度的測量盡量選取最恰當的術式，手術難度較大，因此對于老年拇外翻患者還是應及早治療防止繼發更嚴重的畸形改變，如果時間較長脫位關節粘連僵硬，趾長伸肌腱攣縮緊張，靠保守治療將難以恢復功能、使跖痛癥好轉，即便手術治療也較難取得滿意的效果，足功能不能完全恢復，影響生活質量[7，8]。

參考文獻：

[1]溫建民，桑志成，林曉新，等.小切口手法治療拇外翻臨床研究附535例（986足）研究報告[J].中國矯形外科雜志，2002，9（1）：27-30.

[2]張建中.拇外翻畸形的發生、發展與外科矯正[J]，醫學與哲學，2007，28（10）.

[3]張文濤，黃英，吳倩平，等.拇外翻與第一跖跗關節形態改變[J].中國臨床康復，2002，6（14）：2056-2057.

[4]龔浩，桑志成.拇趾外翻X線片觀測指標及應用進展[J].中國骨傷，2013，26（2）：171-174.

[5]魯英，唐海.老年人拇趾外翻畸形治療分析[J].中國骨腫瘤骨病，2006，5.

[6]李啟明，孫輝生.第2跖趾關節脫位誤為軟組織傷1例[J].臨床軍醫雜志，2004，4.

[7]駱東山，李承球，朱麗華，等.跖附關節脫位及骨折脫位（附23例報告）[J].骨與關節損傷雜志，1996，1.

[8]劉志雄，王篤權.吻合血管的跖趾關節游離移植修復顳下頜關節二例[J].湖南醫學，1994，1.

編輯/成森