早復極伴胸痛21例分析

摘要：目的 通過對病例分析，了解早復極及早復極綜合征特點，減少誤診及漏診。方法 對21例病例進行心電圖、心肌酶學、電解質、心臟彩超、胸片、胃鏡（4例）、冠脈造影檢查（3例）等檢查，21例早復極患者均在排除急性冠脈綜合征后行床邊下蹲運動試驗20～30次，使心率>90次/min左右，復查心電圖變化進行統計分析心電圖ST-T的變化特點，協助診斷早復極。結果 21例病例中男性占76.2%，女性占23.8%，心電圖改變：胸導聯占57.14%，下壁導聯占9.52%，而混合型占33.33%。21例患者胸痛緩解前后，心肌酶學及心電圖ST段均無明顯變化，而18例行下蹲運動使心率增快后，16例ST 段可回落至正常，2例ST段回落未達基線，其它3例因行動不便曾行冠脈造影檢查，未發(fā)現冠脈異常。全部患者給鎮(zhèn)靜、止痛對癥治療胸痛能很快緩解。結論 掌握早復極及早復極綜合征的特點，能在臨床工作中減少誤診及漏診。

關鍵詞：早復極；心電圖；胸痛

早復極是一種臨床常見的正常心電圖變異，主要表現為ST段與J點一起抬高，休息時更明顯，早復極綜合征與特發(fā)性心室顫動及心臟猝死可能存在密切關系，因此清晰認識早復極和早復極綜合征的概念，可避免發(fā)生誤診或漏診。現就筆者治療的21例早復極伴胸痛的病例作臨床分析如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集了自2006年1月～2014年2月間本科室收治的以胸痛伴心電圖ST-T段改變的21例患者，入院診斷均為急性冠脈綜合征，其中男15例， 女性6例，年齡18～60歲。既住發(fā)現高血壓病3例，糖尿病史有1例。反復發(fā)作胸痛2次以上的有8例，其它均為首次發(fā)病且首次就診。

1.2臨床表現 胸骨前脹痛8例，全胸部隱痛伴心悸4例，伴上腹部脹痛伴惡心、嘔吐3例，心前區(qū)刺痛伴心悸、氣促3例，胸部憋悶3例，血壓升高4例。，偶發(fā)室早搏5例，偶發(fā)房早2例，上腹部壓3例。誘因為飲酒5例、吸煙3例、運動勞累2例、情緒激動3例、無明顯誘因的8例。就診時間30min～22h，胸痛持續(xù)時間1～12h之間，18例于下午～夜間發(fā)病，3例于清晨發(fā)病，心率55～80次/min左右。

1.3實驗室資料 21例均進行入院急診心肌酶學檢查，并均在2～6h后復查心肌酶學，全部患者肌紅蛋白、肌鈣蛋白、同工酶均正常，也無上升趨勢， LDH、 AST、 CK 、ALT部分輕度升高，但均低于正常值上限，腎功正常，空腹血糖升高2例，膽固醇及甘油三酯升高5例，低鉀2例，其中8例甲狀腺功能檢查正常。

1.4心電圖資料 早復極心電圖診斷標準：①連續(xù) 2 個肢體或 / 及側壁導聯 J點及 /或ST（在J點后 60 mm處）抬高≧0.1 毫伏；連續(xù) 2個前胸導聯J點及/ 或 ST（在 J 點后 60mm處）抬高≧0.2 毫伏；②和/ 或 R 波降支有切跡或粗鈍；③為了與Brugada 綜合征區(qū)別，早復極的診斷必需除外V1-V3導聯J點及/或ST抬高；④J點和/或ST抬高一般可持續(xù)數月至多年，抬高程度可不同，但是一般，不會回到等位線[1]。見表1。

1.5胃鏡檢查4例患者進行胃鏡檢查均發(fā)現有慢性淺表型胃炎，未發(fā)現有十二指腸或食管道病變。

2 結果

患者入院后，均給予患者止痛、鎮(zhèn)靜治療，全部患者2～12h左右胸痛完全消失。排除急性冠脈綜合征后，18例在床邊行下蹲運動試驗，方法為連續(xù)下蹲20～30次，使心率達90次/min以上時復查心電圖，16例ST 段可回落至或接近基線，20～30min左右再次復查心電圖，ST-T段均恢復到運動前水平，下蹲試驗過程中無1例發(fā)生胸痛、胸悶癥狀。行動不便未行下蹲試驗的3例患者行冠脈造影未發(fā)現冠脈有明顯狹窄。

3討論

早復極是臨床上常見的心電圖變化，患病率約3.4%，男性3.99%，女性0.46%[2]。既往認為早復極綜合征是一種良性病變，但隨著研究的進展，對早復極及早復極綜合征有了一個較為清晰的概念：約>95%的早復極或早復極圖形是良性的，是正常心電圖的變異，預后良好，有很少數是特發(fā)性VT/VF預測信號，定義為早復極綜合征[3]。目前早復極綜合征的新定義為：伴有VT/VF的早復極，無器質性心臟病，無其它復極病變如長、短QT綜合征、Brugada綜合征，未發(fā)生VT/VF的早復極則稱為早復極圖形或早復極[4]。早復極綜合征的發(fā)生機制可能與以下因素有關：①迷走神經張力增高；②性激素水平；③部分心室肌“提早”復極；④離子流的區(qū)域性差異[5]。本病好發(fā)于青中年男性，有心率增快后心電圖ST-T會下降到基線水平的臨床特點。早復極伴胸痛誤診為心絞痛達73.3%[6]，本組21病例中患者均是以胸痛就診，心電圖均有ST-T改變而以急性冠脈綜合征收住院，經動態(tài)觀察心電圖、心肌酶學，排除急性冠脈綜合征后，行床旁下蹲運動試驗觀察心電圖ST-T段變化以確診早復極。臨床實踐中早復極有較高的發(fā)現率，且以中青年男性好轉發(fā)，因部分患者有胸痛、胸悶、心悸癥狀，伴有心電圖ST-T段改變更易誤診為急性冠脈綜合癥。診療過程中應仔細鑒別，減少誤診，同時警惕早復極綜合，因其有VT/VF的潛在風險，在詢問病史時應著重了解：有原因不明的暈厥史或心臟驟停史；有暈厥或猝死家族史；有早復極家族史，尤其是男性患者。治療方面，無癥狀的早復極患者無需治療，而并發(fā)VT/VF電風暴的急性期患者使用靜脈異丙腎上腺素有效，慢性期最有效的為奎尼丁口服，植入ICD也是一種有效的治療方法[7]。

結語，基于早復極和早復極綜合征的新概念，對伴有早復極圖形的胸痛、胸悶的患者既不能掉以輕心，也不能草木皆兵，除應與急性冠脈綜合征、心包炎、肺梗塞、Brugada綜合征等鑒別外，尚需嚴防早復極綜合征的漏診，詳細詢問患者本人及家族病史、動態(tài)觀察心電圖及心肌酶學和運動試驗是鑒別器質性病變及診斷早復極和早復極綜合征的關鍵。

參考文獻：

[1]楊均國.早復極與早復極綜合征. [J].臨床心電圖學.2011.4.20：122-127.

[2]王小嘉，路宏，劉艷芳等.早復極綜合征流行病學普查研究[J].中華心血管病雜志，2007，35，（8）：765-767.

[3].Stanley Nattel，When normol ECG variants turn lethal. [J].Nature Medicine，2010，16：646-647.

[4]楊均國.早復極和早復極綜合征的新概念及其危險分層. [J].臨床心血管病雜志，2012，28（11）：801-803.

[5]魯端.心電圖與早復極綜合征. [J].臨床心電學雜志，2014，23（2）：18-21.

[6]王天紅，齊曉勇，劉光霞，胡福莉.30例早復極綜合征的臨床分析. [J].中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會第十次全國學術年會論文集

[7]Haissaguerre M，Sacher F，Nogami A，el al.Characteristics of recurrent ventricular fibrllation associated with inferoladteral early repolarization role of drug therapy [J].J Am Coll Cardiol，2009，31：493-496. 編輯/馮焱