全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后取出下腔靜脈濾器后的護(hù)理

摘要：目的 總結(jié)合并下肢深靜脈血栓患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后取出下腔靜脈濾器的護(hù)理要點(diǎn)。方法 對20例髖關(guān)節(jié)病變合并下肢深靜脈血栓形成患者在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)同期植入下腔靜脈濾器，術(shù)后進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)和抗凝治療，術(shù)后2w取出下腔靜脈濾器，術(shù)后進(jìn)行細(xì)致觀察與護(hù)理。結(jié)果 20例患者下腔靜脈濾器均成功取出，無肺栓塞發(fā)生，無抗凝相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。無穿刺部位血腫、假性動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈漏發(fā)生。結(jié)論 對于合并下肢深靜脈血栓患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后取出下腔靜脈濾器，實(shí)施針對性的護(hù)理措施，可顯著提高患者的治療效果及預(yù)后。

關(guān)鍵詞：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；下肢深靜脈血栓形成；下腔靜脈濾器；護(hù)理

深靜脈血栓形成（DVT）指在深靜脈系統(tǒng)內(nèi)發(fā)生的病理性栓塞或栓子形成，一般好發(fā)于下肢，多見于術(shù)后及長期臥床者，尤其多發(fā)于骨科患者中，由于臨床癥狀不明顯從而在臨床工作中易被忽視，在診斷及治療過程中一旦發(fā)生血栓脫落，則有引發(fā)肺動(dòng)脈栓塞（PE）的危險(xiǎn)。由此可見DVT是一種嚴(yán)重危害患者健康和生命的疾患，有文獻(xiàn)報(bào)道[1-3]，在未能及時(shí)診斷并治療的PE患者中，有大約26%的患者會(huì)出現(xiàn)致命的栓塞事件，并最終導(dǎo)致死亡。72%的PE緣于下肢DVT患者血栓脫落[4]。隨著藥物抗凝和術(shù)后早期的主、被動(dòng)活動(dòng)等物理預(yù)防措施的使用，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低[5] 。下腔靜脈濾器（inferior vena cavafilter，IVCF）的應(yīng)用，極大降低了此類患者圍手術(shù)期死亡[6-7]。但臨時(shí)性和（或）可轉(zhuǎn)換性濾器的低取出率限制了此類濾器的應(yīng)用[8]，我們回顧性研究我院2013年1月～2015年2月20例合并下肢深靜脈血栓在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后植入下腔靜脈濾器并在術(shù)后2w成功取出，取得較好的預(yù)防效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料 2013年1月～2015年2月20例患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)并術(shù)中預(yù)防性植入下腔靜脈濾器。其中男15例，女5例，年齡45～62歲，平均年齡（51.35±8.36）歲。術(shù)后常規(guī)進(jìn)行康復(fù)鍛煉，皮下給予低分子肝素同時(shí)口服利伐沙班抗凝治療。術(shù)后2w下肢腫脹減輕，肌張力下降接近正常，患肢周徑明顯縮小，具備取出下腔靜脈濾器條件。

1.2 方法 濾器取出標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為：未捕獲血栓者、捕獲血栓直徑<10 mm者、或經(jīng)溶栓后濾器內(nèi)血栓直徑<10 mm者。濾器取出手術(shù)過程：Seldinger技術(shù)股靜脈穿刺置回收鞘，下腔靜脈造影觀察濾器捕獲血栓情況，經(jīng)回收鞘送入圈套器，套在濾器尾端回收槽內(nèi)，上推回收鞘將濾器拽人鞘內(nèi)，并取至體外。術(shù)后早期密切監(jiān)測患者生命體征的變化，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，預(yù)防各種可能的并發(fā)癥，皮下給予低分子肝素同時(shí)口服利伐沙班抗凝治療。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理支持 術(shù)前多與患者溝通，用通俗易懂的語言告知患者下肢深靜脈血栓植入濾器全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的詳細(xì)情況，利用圖片、幻燈及成功病例做示教，消除患者及家屬對手術(shù)治療的恐懼感，樹立信心，達(dá)到配合治療的最佳效果[9]。

2.1.2 飲食護(hù)理 囑患者多飲水，清淡易消化飲食為主，建立良好的生活習(xí)慣，戒煙，控制血糖血脂，保持大便通暢，避免便秘，減少用力排便，防止腹內(nèi)壓增高影響下肢靜脈回流。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 術(shù)后患者應(yīng)絕對臥床，健側(cè)腹股溝處（濾器經(jīng)健側(cè)股靜脈穿刺點(diǎn)取出）予沙袋壓迫，健側(cè)下肢禁彎曲6h。飲食宜清淡，忌油膩、辛辣飲食，多食青菜、水果，保持大便通暢，避免腹壓增加[10]。

2.2.2功能鍛煉 術(shù)后6h候即鼓勵(lì)患者做下肢主、被動(dòng)活動(dòng)，股四頭肌、臀肌的伸屈、外展及踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，每個(gè)動(dòng)作保持5s，20～30次為一組，2～3組/d，在護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行髖與膝關(guān)節(jié)的伸屈運(yùn)動(dòng)，上述訓(xùn)練要循序漸進(jìn)，量力而行，如出現(xiàn)肌肉酸痛，須進(jìn)行休息，如肌肉酸痛明顯可口服消炎痛片。

2.2.3 抗凝護(hù)理 皮下給予低分子肝素同時(shí)口服利伐沙班抗凝治療。各項(xiàng)護(hù)理操作動(dòng)作輕柔，防止機(jī)械性損傷。注意觀察有無淤血、淤斑，鼻出血及牙齦出血，有無血尿，黑便及嘔血等情況。患者應(yīng)禁止刷牙，防止粘膜出血。盡量使用留置針輸液，穿刺點(diǎn)應(yīng)加壓止血5min，禁止動(dòng)脈穿刺和肌內(nèi)注射，定時(shí)檢查出、凝血時(shí)間調(diào)節(jié)藥物劑量[11]。

2.2.4并發(fā)癥觀察 嚴(yán)密觀察有無穿刺相關(guān)并發(fā)癥：穿刺部位血腫，假性動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈瘺發(fā)生。有無胸痛、呼吸困難等癥狀性肺栓塞[12]。下腔濾器取出并發(fā)癥如下腔靜脈穿孔、下腔靜脈夾層、氣栓等[13]。呼吸系統(tǒng)：加強(qiáng)翻身叩背，鼓勵(lì)咳嗽、咳痰預(yù)防肺部感染。預(yù)防關(guān)節(jié)脫位：保持正確體位。安全防范：患者臥床期間防墜床，加強(qiáng)巡視，專人陪護(hù)，安床檔。患者下床活動(dòng)后，光線充足，專人陪護(hù)，穿防滑鞋。

2.2.5 生活指導(dǎo) 囑患者半年內(nèi)禁止下蹲，盤腿坐、繞腿、坐矮板凳、髖關(guān)節(jié)不能深曲、內(nèi)收、外旋，以防關(guān)節(jié)脫位。使用坐便器，拿東西時(shí)先轉(zhuǎn)向東西一側(cè)，避免屈曲髖關(guān)節(jié)活動(dòng)。術(shù)后6～8w患肢可逐漸負(fù)重，避免外力撞或擊，避免持續(xù)劇烈活動(dòng)。

3 結(jié)果

所有患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后14 d局部麻醉下經(jīng)健側(cè)股靜脈穿刺，造影明確髂靜脈、下腔靜脈通暢后。運(yùn)用濾器捕捉器和回收導(dǎo)管將IVCF回收，取出的患者中5例IVCF尖端出現(xiàn)0.5cm大小陳舊血栓，4例IVCF表面存在絮狀血栓，其他11例無血栓痕跡。所有入選患者術(shù)后無肺栓塞發(fā)生，無抗凝相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。無穿刺部位血腫、假性動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈漏發(fā)生。

4 討論

下肢深靜脈血栓脫落的栓子造成肺栓塞是下肢深靜脈血栓最嚴(yán)重的并發(fā)癥，下腔靜脈濾器是防止血栓脫落引起肺栓塞的有效方法，目前已越來越廣泛地應(yīng)用于臨床，IVCF長期植入體內(nèi)所導(dǎo)致的并發(fā)癥，尤其是永久濾器對年輕或妊娠女性患者造成的安全威脅日益引起關(guān)注[14]，目前對于骨科創(chuàng)傷患者合并下肢深靜脈血栓傾向于采用臨時(shí)濾器或可回收濾器。既可以作為永久性濾器長期置人體內(nèi)，又可以在一定時(shí)間內(nèi)取出，能有效避免上述單純永久性濾器的不足，受到越來越多的關(guān)注。本組患者放置的下腔靜脈濾器在2w時(shí)發(fā)現(xiàn)部分濾器上附有攔截血栓，取出過程順利，濾器上附著的血栓為絮狀血栓，證明了濾器置入后確實(shí)能夠攔截脫落血栓，有效地防止了肺栓塞的發(fā)生。術(shù)前以及術(shù)后護(hù)理簡單，護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥明顯減少，進(jìn)一步融洽了護(hù)患關(guān)系。此種手術(shù)獲得成功，不僅要求要具有先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和良好的影像設(shè)備，同時(shí)臨床醫(yī)師還要妥善處理患肢，合理應(yīng)用抗凝及擴(kuò)血管藥物，并且做好精心細(xì)致的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后護(hù)理也是非常關(guān)鍵的一步。通過總結(jié)20例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后取出下腔靜脈濾器的護(hù)理，我們體會(huì)到采取積極有效的護(hù)理措施，在介入治療深靜脈血栓中必不可少，護(hù)士應(yīng)具有豐富的專業(yè)理論知識、相關(guān)的藥理學(xué)知識，儀器的熟練使用，有效而完善的護(hù)理，在保障治療效果起到積極支持作用，促進(jìn)了病情的恢復(fù)，避免了并發(fā)癥的發(fā)生[11]。

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編輯/肖慧