住院患者發生院內猝死的原因分析與對策

摘要：通過分析5例在院內發生猝死患者的死亡原因，提出要關注重點患者、重點癥狀、重點人員、安全風險的管理，提高護士觀察病情變化和早期識別風險的能力，有效降低意外事件的發生。

關鍵詞：住院患者；猝死；原因分析；對策

猝死是最嚴重的臨床事件，世界衛生組織將猝死定義為1h內發生的非創傷性、不能預期的突然死亡[1]。臨床上，患者突發猝死大多是在病情穩定或已明顯改善，或無明顯癥狀因受到不良刺激而突發病情變化隨即死亡?；颊哜狼俺o任何先兆，其死亡非常迅速，85%在病情驟變后30 min內死亡，令人措手不及[2]。由于它比較突然，在醫療過程當中，家屬很難接受患者死亡的事實，對醫務人員不理解，并且產生很多猜疑，常常引起糾紛和醫鬧，給醫務人員造成很大的工作壓力，為此，回顧2009年1月～2012年6月在我院住院患者發生院內猝死的患者5例，引起糾紛3例，分析患者死亡的原因和糾紛的特點，我們提出相應的對策，以避免類此糾紛的發生。總結如下。

1臨床資料

院內猝死患者的一般資料，見表1。

2猝死的原因分析

2.1肺栓塞是長期臥床患者的主要致死原因 本組病例心內科患者、婦產3科的產婦是肺栓塞引起的，兩例患者都是長期臥床，肢體活動減少形成 DVT（深靜脈血栓），栓子脫落并發肺栓塞。誘發DVT形成的因素是多方面的，比如年齡增加DVT的易患因素也隨之增加。老年人血液中的凝血因子活性較高，小腿肌肉的泵作用減弱使血液在比目魚肌靜脈叢和靜脈瓣袋內淤滯較重，因此DVT的發病率較年輕人高。評估患者有吸煙病史，因為吸煙是許多心腦血管疾病的主要危險因素，可損傷血管內皮細胞，引起周圍血管管壁變厚，管腔狹窄和血流減慢，同時尼古丁又可促進血小板積聚，由于組織缺氧，造成代償性紅細胞增多癥，使血液粘稠的增加，發生猝死的危險性增高[3]。產婦因本身處于高凝狀態，同時妊娠末期體內纖維蛋白原大量增加，加重高凝狀態，有可有促使靜脈血栓發生，手術中脊髓麻醉或全身麻醉導致周圍靜脈擴張，靜脈流速減慢；手術中由于麻醉作用致使下肢肌內完全麻痹，失去收縮功能，術后又因切口疼痛和其它原因臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態，致使血流滯緩，誘發下肢深靜脈血栓形成。術后1～4 d是發生深靜脈血栓的高峰期，血栓發生率為40%～70%[4]。此例患者引發糾紛案。

2.2突發性腦出血形成腦疝是神經內科、神經外科患者的主要致死原因 猝死病因占首位是冠心病所致急性心肌梗死或惡性心律失常，其次為腦出血所致腦疝、肺栓塞、急性壞死性胰腺炎、消化道出血等，和文獻報道猝死病因基本一致[5]。本組神經內科患者因年齡較大，平時有精神恍惚，護士在巡視病房時，患者比較安靜，認為是正常的睡眠，沒引起重視，等發現患者呼吸異常時，瞳孔已散大，失去搶救時機。神經外科患者顱底骨折，是顱腦外傷中最輕的，當時患者神志清楚，自述頭疼，醫務人員自認為頭疼是顱腦外傷患者常有的癥狀，肌注安定10 mg，2 h后患者突然出現呼吸驟停，經搶救無效死亡，引發了一起糾紛案。

2.3心力衰竭是產科合并心肌病的主要致死原因 孕婦的總血容量較非孕期增加，一般于妊娠6 w開始，32～34 w達高峰，較妊娠前增加30%～45%，血容量增加引起心排出量增加和心率加快，心臟工作量增大，同時子宮增大心臟向左前移位，大血管扭曲，均增加心臟負擔，易使心臟病孕婦發生心力衰竭。在分娩期，尤其是第二產程心臟負擔最重，第三產程，胎兒娩出后腹壓降低，大量血液流向內臟，而胎盤娩出后胎盤循環停止，宮縮使血竇內的血液涌向體循環，使回心血量驟增，這兩種血液動力學急劇變化，患心臟病孕婦極易發生心衰甚至死亡[6]。本例產婦雙胎妊娠合并心肌病，是并發心衰的高危患者，加上手術的刺激，促使產婦心衰死亡，引發了糾紛案。

2.4告知不到位是猝死患者引起糾紛的主要原因 本組死亡病例的患者文化程度較低，對某些潛在的危險因素，如吸煙、長期臥床易發生血栓，顱內疾病、腦外傷有潛在的發生腦疝，心臟病患者多胎妊娠有心衰的危險等，患者及家屬對這些危險認識不足，對醫療效果期望值高，臨床上醫務人員防范風險的意識弱，往往注重入院時、手術前、病情較重的患者的溝通告知，而忽略了出院前、病情穩定時、特殊體質的風險告知，這與有醫務人員對病情及風險的估計不足有關。

3對策

3.1關注重點患者 從患者入院起，對患者的病情進行全面評估，尤其是特殊患者如老年人、特殊體質、多胎妊娠等風險的評估，對家屬特殊的患者重點關注，加強健康教育指導和風險的告知，長期臥床和手術后的患者根據病情指導床上活動或早期下床活動，吸煙者戒煙，讓患者及家屬明白發生深靜脈血栓的危險及預防措施，取得患者的配合，床上主動或被動活動和肢體的被動按摩是預防深靜脈血栓形成的有效措施，同時應用藥物預防，低分子肝素半衰期長，皮下注射生物利用率高，出血的危險性小，劑量單一，使我們預防術后深靜脈血栓的首選藥[7]。一般用量為3000～5000 U皮下注射，1次/d。長期臥床的的老年人或術后的患者，活動雙下肢并及時補充水電解質，防止因血液濃縮形成高凝狀態而誘發下肢神靜脈血栓，且避免在下肢輸液，特別是反復穿刺，對血管有刺激的藥物要給于稀釋，避免誘發深靜脈血栓的一切因素，預防深靜脈血栓脫落引起肺栓塞的發生。

3.2 關注重點癥狀 在臨床護理工作中，嚴格按分級護理服務內容及標準對患者實施分級護理管理，按護理級別巡視病房，多與患者進行溝通交流，重視患者及家屬反應的問題，不能草帥答復，細節決定成敗同樣適用于我們的護理工工作，細小簡單的發熱、嘔吐、頭痛等我們都應引起重視，認真分析產生的原因，不能認為安靜狀態和睡眠時是\"安全\"時間，不出病房是\"安全\"地點[8]。護士的正常查房和巡視是發現病情的主要途徑，白天查房和夜間巡視查房同等重要，病情的輕、重都需高度重視，本組病例除產科剖宮產術后4 h心衰外，其余4例均發生于患者病情穩定，甚至即將出院的患者，因病情穩定時醫務人員易放松警惕，因此，我們護士應吸取教訓，不論什么時間、什么患者、有無領導監督，我們一定要做到\"慎獨\"不放過每一例患者、每一個癥狀。

3.3關注重點人員 臨床上最先發現患者猝死的通常是護士，及時恰當的搶救是降低病死率的重要手段。初級職稱的護士由于知識和技能的限制，獨立完成夜間患者的病情及時觀察、合理判斷及有效處置尚有困難，從管理上應注重合理排班、重點關注[9]。加強年輕護士理論和技能培訓，提高業務技術水平。制定合理的工作流程和工作標準，明確各級各類人員的崗位職責，實行彈性排班制度，新老搭配一對一的帶教，使年輕護士盡快適應臨床工作的需要，為患者提供優質高效的無縫隙護理。注重年輕護士急救知識培訓，模擬演練，熟練掌握危重患者的搶救技術，提高護士的觀察能力和搶救的成功率。護理工作是一項腦力與體力并舉，且與人的生命健康密切相關的工作，工作中護士常常要獨自面對許多突發狀況，若護士沒有獨立判斷和解決問題的能力，便不能很好的勝任工作，也不能為患者提供高質量的護理[10]。

3.4關注風險管理 加強安全管理知識培訓，提高防范糾紛的能力。就當前糾紛的特點發現，患者及家屬的維權意識比較超前，我們醫務人員的防范糾紛的意識相比較滯后，應教育醫務人員從思想上引起重視，時刻提高警惕，醫療護理工作是一種高風險的職業，風險可能發生在任何患者、任何時段、任何治療和護理過程當中，因此應加強事先告知，學會用\"膠皮話\"與患者交流，應將患者的病情可能出現的病情變化和每項操作的目的、過程、風險因素告知患者和家屬，特殊治療、護理、檢查應征得患者同意，履行簽字手續，這即使尊重患者的權利也是醫護人員自我保護的需要[11]。就本組猝死病例來看，年齡越小發生糾紛的幾率大，尤其產科、神經外科的患者，履行簽字和告知是非常有必要的，在一定程度上能預防糾紛的發生。

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編輯/肖慧