淺談社區慢病自我管理的實施和工作建議

隨著我國人口老齡化的加快，慢性病（高血壓、糖尿病）發病人數快速上升，這不僅僅是一個健康問題，而是已經成為重大的公共衛生問題。現以我社區2013年、2014年實施慢病自我管理為例說明實施情況。2013年我社區5名社區醫生接受市疾控中心以由美國斯坦佛大學醫學院創立的標準化、版權所有的\"慢性病患者自我管理課程\"培訓，之后在社區正式嘗試開展慢病自我管理小組活動。方法在整個街道選取4個居住社區內由經過資格培訓的兩名促導員同時慢性病患者舉辦4期課程。2015年開展5個自我管理小組。每期有10例慢性病患者自愿參加，共40例慢性病患者。參加者年齡46～71歲，平均58.5歲。男性22例，女性18例。一次完整課程共開展6次活動，用\"慢性病患者自我管理課程滿意程度問卷\"和\"慢性病患者自我管理課程自我管理知識問卷在活動開展前和活動開展后6個月進行評估。慢病知識知曉率分別提高40%和60%，行為改變率提高30%和40%，血壓、血糖控制率提高15%，小組成員滿意度達到70%。由此看出實施慢病自我管理小組還是存在肯定的效果的。

創建一個慢病自我管理的平臺是關鍵。一個理想的平臺一定是符合社情民意的，一定是寓教于樂的，一定是有所受益的。從現實情況而言，在社區慢病群體中成立'慢病管理小組'是一個可行的模式。慢病自我管理活動是以自我管理技能培訓為主的健康教育，而非簡單的知識傳遞。在管理中患者是積極的參與者，承擔一定的自我保健職責，包括自我監測病情（血壓值、血糖值），報告病情等，社區醫生是患者的伙伴、顧問、老師，為患者提供建議。醫生患者相輔相成，共同參與，互為支持。

慢病自我管理的任務包括： ①醫療行為的管理：如應該如何監測自己的病情，如何與社區醫生建立有效的聯系，及時向社區醫生報告病情，如何精明地選擇藥物，如何正確服藥等等。②角色管理：即患者不應該放棄慢病康復的話語權，要變被動為主動，不是你去配合醫生，而是讓醫生配合你，支持你。③情緒管理：即如何控制自己的情緒，避免不良情緒對慢病康復的干擾和影響。

完成上述管理任務所必須掌握的基本技能是：①解決問題的技能：如怎樣發現問題，病情變化及其原因并報告醫生。②決策技能：如制定自我管理計劃等，包括運動管理、飲食管理、情緒管理、服藥管理等。③建立良好醫患關系的能力：即如何使用合適的語言與醫生交流，如何準確描述自己的病情，如何提高向醫生提問的效率，如何有效地獲得自己需要的答案。④尋找和利用社區資源的能力：即如何尋求社工和醫生的幫助。⑤目標設定及制訂行動計劃的能力：如降低體重的目標如何實施。⑥執行行動計劃的能力：如何避免半途而廢或紙上談兵等。

指導醫生是傳授技術的責任人，因此，必須將慢病的常識深入淺出地傳授給患者，讓他們明白自身慢病的來龍去脈，知己知彼。每次活動過程中，我們可以從小組成員的親身經歷中擴展一個話題，引出一個熱點問題開展討論，維持和激發小組成員的交流興趣，維持討論氣氛。凡是與慢病相關的話題都可以成為小組討論的話題。一些與慢病相關的最新健康理念和醫藥信息是最受小組成員歡迎的。及時傳遞這些信息可以有效維護環境氣氛，提高慢病自我管理小組活動的含金量。

慢病自我管理活動最大的'瓶頸'是管理活動如何持續，如何激發和維護參與者的熱情和積極性。在活動中鼓勵患者'講故事'是一種有效的嘗試。故事表面上看是講給別人聽的，但實際上是講給自己聽的。故事在啟發別人的過程中同時也啟發著自己，自己在自己故事的啟發中領悟慢病康復的真諦，在講故事中發現問題、討論問題、解決問題。實踐發現：這是一種喜聞樂見的形式。因為，每個人都是一本書，都有自己的故事，每一個慢病患者都有一段康復的曲折路徑和心理歷程，故事中的經驗教訓是一筆寶貴的財富，值得大家共享。利用自然的人際交往關系成立'小團體'是一種很好的維系自助互助關系的形式。這種關系不但有良好的堅固性，而且有很好的柔韌性。病痛分擔，快樂共享，不但培養私人感情，而且可形成有效的心理支持關系。在這種關系中不但可獲得安全感，而且可獲得成就感和滿足感，這對慢病的康復尤其重要和珍貴

慢病自我管理實施的工作建議：加強自我管理指導醫師培訓， 提高服務質量。 目前社區衛生服務人員技術水平不高是居民不愿到社區接受慢性病自我管理的重要原因。建議：①建立一支高素質的自我管理社區指導醫生隊伍， 建立比較嚴格的人員準入機制和激勵機制， 將各類優秀人才引進社區。②建立系統化、有針對性的培訓機制加強社區醫師規范化培訓。采用在職多渠道自我完善方式進行省級、地市級培訓和到上級醫院進行各臨床科室的輪轉進修， 提高在職社區衛生人員的業務素質及診療技術水平， 充分發揮其組織、指導職能， 避免和糾正社區醫師重醫輕防現象的發生。③建立培訓上崗、崗位復訓制度。調整人員專業結構和知識結構使其與慢性病防治目標相適應， 鼓勵有一定臨床經驗和熟悉慢性病管理的人員到社區衛生服務機構工作， 并在職稱評比等方面給予一定的優惠政策， 不斷提高各項工作的質量和效率， 提高社區！ 六位一體 的預防保健服務能力。

建立政府投入為主的多元化籌資模式， 增加慢性病管理防治的經費投入，以發放健康小禮品、提供特色健康服務等方式鼓動小組成員參加自我管理活動的熱情。培養患者自我管理可以減輕社區負擔， 避免很多重復投資和人力資源的浪費，最符合成本效益原則，能有效遏制慢性病負擔快速增長的趨勢。隨著社區衛生服務體制的完善， 逐步建立以政府投入為主的多元化籌資運行模式， 鼓勵社會資源投向慢性病預防和控制， 如設立慢性病防治基金等。

相信在完善的制度、充足的人力資源和經費的保障下， 慢病自我管理必將會更好的發揮在慢性病防治方面的積極作用。

慢病自我管理是慢病康復的大方向，是利國利民的大事好事。紅梅社區衛生服務中心按照衛生主管部門的要求，作了很多有益的實踐，取得了患者的認同和可喜的效果。慢病管理任重而道遠。只有政府和衛生行政部門把慢病自我管理列入'國策'，基層衛生機構把慢病自我管理列入'要務'，社區管理部門把慢病自我管理列入'常務'，慢病患者把慢病自我管理列入'家務'，慢病自我管理才可能真正進入良性循環，創建健康社區才能夠夢想成真。

編輯/王海靜