皮膚軟組織缺損皮瓣移植術(shù)應(yīng)用于糖尿病患者的護理

皮瓣是由皮膚和皮下組織構(gòu)成的組織塊，可以從身體的一處向另一處轉(zhuǎn)移。皮瓣轉(zhuǎn)移后，由于帶有全層皮膚和豐富的脂肪組織，其收縮性遠較游離植皮小的多，而且可耐受外力摩擦，并能保持皮瓣轉(zhuǎn)移前原有的色澤。故皮瓣在創(chuàng)傷及美容整形術(shù)中，是一種理想的材料。皮瓣移植是整形外科常用的手術(shù)方法。糖尿病患者免疫力下降，在血管神經(jīng)病變基礎(chǔ)上，如遇皮膚感染或非感染因素，易導(dǎo)致皮膚破潰[1]。糖尿病性潰瘍是糖尿病患者的嚴重并發(fā)癥，為慢性難愈性潰瘍之一，病程遷延，達數(shù)月至數(shù)十年不愈，以中老年人患病率較高[2]。嚴重影響患者的生活質(zhì)量。國內(nèi)有報道糖尿病截肢率為38.1%～75.0%[3]，美國住院患者截肢手術(shù)為糖尿病患者50%[4， 5]。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，皮瓣轉(zhuǎn)移已經(jīng)成為創(chuàng)面修復(fù)的主要治療手段，大大降低了截肢率。而老年糖尿病患者的特殊性使得其創(chuàng)面和護理也具有了特殊性，與普通患者相比則具有更大的挑戰(zhàn)性[6]。受區(qū)皮瓣創(chuàng)面難以愈合一方面和糖尿病本身有關(guān)，另一方面術(shù)前術(shù)后的護理起到了至關(guān)重要的作用，尤其是皮瓣的嚴密觀察護理，而血糖的控制則是傷口愈合的前提。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院患者4例，女性2例，男性2例，年齡為52～73歲，糖尿病病史4～10年。病變部位：足部2例，臀部2例。皮膚缺損面積3cm×2cm～4cm×5cm。其中1例臀部褥瘡內(nèi)有空洞約7cm×7cm。2例行局部皮瓣轉(zhuǎn)移加全層皮片移植術(shù)。2例行股外側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。

1.2.糖尿病病情 入院前空腹血糖8.9～11.5mmol/L，餐后血糖9.6～17.5mmol/L， 尿糖（+）～（++），4例均長期口服降糖藥和飲食控制，2例血糖控制不佳，1例并發(fā)高血壓8年。

1.3.手術(shù)前處理 術(shù)前定期換藥，小范圍清創(chuàng)，以預(yù)防感染，控制血糖，做好健康教育，做好各種術(shù)前檢查以排除糖尿病并發(fā)癥及手術(shù)禁忌證。

1.4.結(jié)果 皮瓣一期愈合2例，皮瓣邊緣小面積壞死2 例，經(jīng)清創(chuàng)換藥痊愈。皮瓣一期愈合率50%，成活率97%。皮瓣愈合時間16～27 d， 平均21d。患者住院期間未發(fā)生低血糖現(xiàn)象，平均住院時間25 d。

2.護理干預(yù)

2.1術(shù)前護理干預(yù)

2.1.1控制血糖值 高血糖狀態(tài)下，機體抵抗力下降，同時血液黏稠度高，不利于血液循環(huán)，影響傷口愈合。控制血糖，可改善機體的缺血缺氧，提高皮膚的防御能力和保護能力。但是糖尿病患者進行皮瓣移植術(shù)的術(shù)前血糖需控制到什么范圍，國際國內(nèi)目前都沒有一個統(tǒng)一的具體的量化標準。積極做好糖尿病防治的“五駕馬車”，即控制飲食、藥物治療、血糖監(jiān)測、健康宣教和運動療法，由于此類患者受病變部位的影響，且又都年老體虛，故前四項顯得尤為重要，尤其是監(jiān)測七段血糖，準確記錄，為手術(shù)能否開展提供重要依據(jù)。

2.1.2 心理護理 患者均有糖尿病史，病情需要皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面，手術(shù)要求高，有一定風險。患者擔心手術(shù)成功、疼痛、傷口愈合及萬一手術(shù)失敗致殘等，表現(xiàn)出焦慮、恐懼等不良情緒，護理人員應(yīng)經(jīng)常巡視病房，和患者交談，傾聽了解其心理想法，針對性做好患者的心理疏導(dǎo)，向患者介紹成功病例、手術(shù)過程及相關(guān)手術(shù)前后注意事項，鼓勵患者積極坦然面對疾病。安慰患者，既來之，則安之，面對現(xiàn)實，看到希望，也要有一定的心理承受能力。使患者保持良好的心態(tài)，正確對待疾病。

2.1.3 術(shù)前準備

2.1.3.1 皮膚準備，術(shù)前做好個人清潔衛(wèi)生，防止傷口感染，供皮區(qū)和受皮區(qū)的術(shù)前備皮時動作輕柔，防止刮破供區(qū)皮膚影響手術(shù)，向患者及其家人說明保持皮膚清潔衛(wèi)生的重要性。

2.1.3.2 術(shù)前一天備血，晚20：00后禁食禁水，術(shù)晨清潔灌腸，做好腸道準備。

2.1.3.3 病房環(huán)境要求禁煙，勿過冷過熱，故條件允許，選取朝陽單人病室，病房用空氣消毒器消毒，2 次/d，用1：1000 含氯消毒劑擦拭地面2次/d，保持床單元整潔。

2.1.4 健康宣教 此類患者不同于普通皮瓣修復(fù)患者，由于患者術(shù)后要監(jiān)測血糖，堅持服降糖藥，還要觀察皮瓣的顏色、色澤、溫度，對飲食的要求也比較高，故家屬的配合也非常重要，向家人介紹手術(shù)情況，皮瓣的異常、低血糖的表現(xiàn)等。說明術(shù)后環(huán)境及患者休息的對疾病恢復(fù)的重要性，要求減少探視，病房禁止吸煙等。術(shù)前進行必要的體位訓(xùn)練，使其最大程度地適應(yīng)術(shù)后的體位。

2.2術(shù)后護理干預(yù)

2.2.1 術(shù)后病情觀察

2.2.1.1 移植皮瓣的觀察護理： 血運障礙位居皮瓣移植并發(fā)癥之首。為了避免造成皮瓣的微循環(huán)障礙，防治術(shù)后皮瓣的血管危象，術(shù)后應(yīng)加強觀察，并及時予以護理干預(yù)。術(shù)后24h內(nèi)每h觀察一次，3d內(nèi)每2～4h觀察1次，主要觀察移植皮瓣的顏色、溫度、皮膚張力、腫脹、毛細血管充盈度。顏色上來看，皮瓣組織正常顏色較正常皮膚稍紅。若動脈血供不足，則皮瓣顏色蒼白，腫脹不明顯。靜脈血流障礙，皮瓣顏色紫黑，腫脹明顯。用指壓法觀察皮瓣的顏色，以測定皮瓣毛細血管的充盈反應(yīng)；溫度上來看，皮瓣區(qū)皮膚溫度稍低于臨近皮膚溫度，用皮溫計固定位置測皮瓣溫度，正常皮溫33～35℃，術(shù)后3h內(nèi)溫差在2℃以內(nèi)提示正常，溫差3℃或以上，伴有顏色異常，說明血液循環(huán)障礙，需及時處理；術(shù)后早期輕微腫脹是外傷和手術(shù)創(chuàng)傷所致的正常組織反應(yīng)，一般術(shù)后3d逐漸改善，不予處理。若腫脹明顯，皮膚出現(xiàn)水泡，說明靜脈回流受阻，應(yīng)及時報告醫(yī)生，抬高患肢，予抽出水泡內(nèi)的液體等適當處理，亦可用消毒棉簽或消毒后食指腹由皮瓣遠端向蒂部方向按摩，每15 min 1次，10 min/次左右。術(shù)后嚴禁患者吸煙、飲酒，以免引起皮瓣內(nèi)小血管收縮。血小板凝聚，導(dǎo)致皮瓣有效血流量及皮瓣成活率下降。各種引流管保持通暢，觀察引流液體的色、質(zhì)、量。保持一側(cè)強迫體位，良好的固定肢體，使皮瓣交叉轉(zhuǎn)移保持固定位置，避免牽拉的張力或扭轉(zhuǎn)折疊皮瓣蒂部，影響皮瓣的血供或靜脈回流。敷料包扎松緊適宜，注意避免皮瓣近心端有過緊繃帶纏繞，導(dǎo)致動脈血供不暢和靜脈回流受阻。術(shù)后良好的護理及監(jiān)測使皮瓣血運障礙及時被發(fā)現(xiàn)并得到及時處理非常重要，否則將導(dǎo)致不良后果。

2.2.1.2 全身情況的觀察 觀察患者四肢末梢的溫度、顏色、感覺及切口滲血等情況，術(shù)后心電監(jiān)測及血氧飽和度監(jiān)測，密切觀察神志及生命體征，尤其是血壓變化，如血壓下降應(yīng)及時補充血容量，因血容量不足可使心搏出量減少，周圍血管收縮，影響皮瓣供血，威脅皮瓣存活。定時復(fù)查酮體，如發(fā)現(xiàn)患者反應(yīng)遲鈍、嗜睡、血壓下降、脈搏細速、呼吸深快及帶蘋果味、尿少等，立即通知醫(yī)生進行處理。

2.2..2 控制血糖： 堅持正確測量七段血糖，準確及時記錄。術(shù)后2～3 d血糖波動最大， 可能與手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)、糖尿病本身、麻醉和精神因素等多方面有關(guān)。糖尿病對手術(shù)的影響主要取決于術(shù)后2 w血糖的控制。堅持口服降糖藥，餐前服用，有肝腎功能減退者不宜使用。根據(jù)藥物的區(qū)別準確掌握給藥時間，胰島素在餐前30min皮下注射，諾和銳在餐前5min皮下注射，確保進餐后血糖升高時間與胰島素開始作用時間一致，不會誘發(fā)低血糖。治療過程中根據(jù)血糖、尿糖變化及時調(diào)整藥量。注射部位經(jīng)常輪換以免皮下硬節(jié)影響吸收；注射后觀察有無疲乏、饑餓、頭昏、出汗、心悸等低血糖癥狀. 教會患者及家屬掌握低血糖反應(yīng)的癥狀及處理方法，如身邊隨時備有糖果、糕點，也可進食糖水、面食等。強調(diào)健康宣教，使患者掌握糖尿病基本知識，明白控制血糖的重要性。

2.2.3 飲食護理： 合理平衡的飲食計劃，是控制血糖的基本。指導(dǎo)患者及其家屬根據(jù)患者生活習慣及病情變化調(diào)整飲食的種類，掌握飲食的方法，長期堅持，指導(dǎo)患者有規(guī)律的進食。原則上進食要定時定量，少食多餐，合理分配。指導(dǎo)患者葷素搭配，能明顯降低食物的血糖生成指數(shù)。在控制血糖的基礎(chǔ)上，進食高熱量、高蛋白、高維生素低脂糖尿病飲食。鼓勵患者多食低脂粗纖維食物及蔬菜，保持大便通暢，避免腹內(nèi)壓增高，影響下肢血液回流。多食鴿子湯、烏魚湯，利于傷口生長愈合。

2.2.4 疼痛護理： 疼痛可使機體釋放5-羥色胺，有強烈縮血管作用，不及時處理可致血管痙攣或血栓形成，故術(shù)后應(yīng)有預(yù)防或及時給予止痛。根據(jù)醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛泵或止痛藥，局部包扎固定不要過緊以防壓迫。術(shù)后所有治療護理動作輕柔，盡量減輕疼痛。指導(dǎo)患者適當聽音樂、看書，以分散注意力，減輕疼痛。

2.2.5 體位安置： 術(shù)后體位的安置是保證皮瓣的血供和靜脈回流、促進皮瓣成活的重要措施之一。向患者解釋體位固定的重要性，使其密切配合治療。不同的皮瓣移植術(shù)，術(shù)后體位安置不同，總原則應(yīng)是：保證移植皮瓣的血供，防止受壓；預(yù)防移植皮瓣血管蒂部發(fā)生扭曲和產(chǎn)生張力，有利于局部引流；遵守各種麻醉后體位，患肢用石膏固定于功能位，可用支架保護。下肢足部術(shù)后抬高患肢10～15°，維持功能位，保證動脈供血又利于靜脈回流，防止皮瓣受壓或牽拉，避免皮瓣痙攣導(dǎo)致皮瓣缺血壞死。傷口敷料包扎時應(yīng)露出皮瓣中央部分便于觀察，若發(fā)現(xiàn)患處逐漸水腫、發(fā)紺，提示靜脈回流不暢，可適當抬高患肢；如患處顏色蒼白，提示毛細血管充盈反應(yīng)遲鈍，表示動脈供血不足，可將體位放平[7]。盡量采取滿足患者的體位，部分患者需肢體制動屈曲，經(jīng)常巡視患者，特別是熟睡患者，注意保持體位。

2.2.6 室溫控制及局部保溫： 室溫過低或突然下降會引起血管痙攣，使血流減少，組織氧張力降低，降低傷口對感染的抵御力。因此，室溫盡量保持在20～25℃，濕度在50%～60%，以免室溫過低造成微血管痙攣影響皮瓣血供。皮瓣局部可用烤燈照射。烤燈距皮瓣40～60cm，過程中注意觀察，防止溫度過高，灼傷皮膚，損傷皮瓣。禁用熱水袋局部保溫，因局部創(chuàng)傷伴有神經(jīng)損傷感覺異常，防止皮瓣燙傷壞死。做好裸露部位保暖、防寒，防止感冒及肺部感染。囑患者多飲水，保證充足的體液，有利于皮瓣血液循環(huán)的建立。

2.2.7功能鍛煉及感覺功能訓(xùn)練： 術(shù)后患者臥床1w，第2w開始可逐步功能鍛練。2～4 w鍛煉目的是改善血液循環(huán)，減輕腫脹，促進傷口一期愈合，可配合使用超短波、紅外線等理療，未制動的關(guān)節(jié)可做輕微的伸屈活動； 4～6 w重點是預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肌肉、肌腱粘連及廢用性肌肉萎縮，應(yīng)練習患肢伸屈、直腿抬高等動作，每日3 次，每個動作做10～20遍，酌情逐漸增加；術(shù)后6～8 w重點是促進神經(jīng)功能恢復(fù)，軟化疤痕，減少粘連，加強感覺和運動訓(xùn)練。可用理療、中藥熏洗、按摩等，同時配合主動、被動活動，每次每個關(guān)節(jié)活動30～100 遍。50次/d，逐日增加次數(shù)。告知患者鍛煉應(yīng)循序漸進，不可操之過急，應(yīng)在主管醫(yī)師指導(dǎo)下進行。皮瓣感覺功能的恢復(fù)需要2～3個月的時間，完全的感覺恢復(fù)需要6個月。術(shù)后2w皮瓣愈合良好拆線后可以用手掌反復(fù)輕柔觸摸按摩皮瓣并主動有意識的去感覺，以促進皮膚感覺功能的恢復(fù)。術(shù)后3w開始教給患者提捏法鍛煉皮瓣，以促進皮瓣軟化加速局部適應(yīng)性。由于移植的皮膚神經(jīng)受損，皮瓣感覺較差，應(yīng)格外注意保護患處，防止凍傷、燙傷。

2.2.8 心理護理： 術(shù)后持續(xù)對患者進行心理干預(yù)，針對患者的心理表現(xiàn)，主動與其交談，反復(fù)進行疏導(dǎo)。部分患者出現(xiàn)失望、悲傷、孤獨等情緒，這種不良情緒會影響疾病的轉(zhuǎn)歸，使病情延長，纏綿難愈。對這類患者要特別體貼關(guān)心和尊重。告知患者不良情緒不僅影響皮瓣的恢復(fù)，同時也影響血糖值的穩(wěn)定。護理工作中認真細致，動作輕柔；態(tài)度和氣、耐心，使患者感到親切、被尊重、被重視，從而產(chǎn)生對護理的信任、支持、配合。有了良好的心理狀態(tài)和良好的護患關(guān)系，才有利于疾病的康復(fù)。

2.2.9 基礎(chǔ)護理： 患者術(shù)后受創(chuàng)傷和體位的影響，加之年老體虛，術(shù)后生活不能自理，護理人員需做好基礎(chǔ)生活護理。保持病室環(huán)境清潔整齊、明亮，溫濕度符合要求，病房用空氣消毒器消毒，2 次/d，用1：1000 含氯消毒劑擦拭地面2次/d，保持床單元整潔、干燥，由于術(shù)后受體位的限制，盡可能讓患者睡氣墊床，并根據(jù)患者不同的臥位，使用墊軟枕做好皮膚各骨突位的保護，做好患者的口腔護理及會陰護理，各項生活上的照顧，將生活用品放至患者方便可取處，以滿足患者生活所需。

3 討論

糖尿病患者抵抗力低，組織愈合能力差，皮瓣移植術(shù)是對機體是個不小的創(chuàng)傷，與糖尿病之間互相影響，易形成惡性循環(huán)。糖尿病患者皮瓣移植相對普通患者手術(shù)的恢復(fù)要難得多，手術(shù)成功不僅在于精湛的手術(shù)本身，圍手術(shù)期的護理至關(guān)重要，尤其影響傷口的生長愈合。

在圍手術(shù)期護理干預(yù)時，必須強調(diào)控制血糖和促進皮瓣生長兩方面著手，缺一不可。術(shù)前充分準備，消除患者的顧慮，是保證術(shù)后康復(fù)的良好前提。術(shù)后嚴密觀察護理，做好保溫、抗痙攣、抗血栓、止痛等綜合治療護理，是預(yù)防血管痙攣保證皮瓣成活的重要手段。尤其是密切觀察皮瓣顏色、溫度、毛細血管充盈反應(yīng)、皮膚張力、腫脹等情況變化，對潛在不安全因素及時發(fā)現(xiàn)，及時實施系統(tǒng)、有效的護理措施是防止術(shù)后皮瓣發(fā)生血管危象，防止皮瓣壞死的必要條件，是保證皮瓣成活和手術(shù)成功的關(guān)鍵。另一方面使血糖盡量控制在正常范圍也是此類患者手術(shù)愈合的重要的必需條件，如血糖控制不佳，血液黏稠度高，機體缺血缺氧，不利于傷口愈合。故準確及時測量血糖，合理用藥控制血糖值，也是傷口愈合的重要因素。但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前無具體記載，血糖值具體達到什么范圍，手術(shù)的安全性和風險性有多大，術(shù)后愈合率達到多少，尚有待商榷。

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編輯/馮焱