1例激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療間質(zhì)性肺疾病的分析

摘要：間質(zhì)性肺疾病（ILD）是以肺間質(zhì)炎癥和纖維化為主要表現(xiàn)的異源性疾病，其種類繁多、機(jī)制復(fù)雜導(dǎo)致治療困難。本文通過分析該例患者的治療和參考相關(guān)文獻(xiàn)，主要對激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療ILD的效果進(jìn)行研究。

關(guān)鍵詞：間質(zhì)性肺疾病；激素；環(huán)磷酰胺

1 病情簡介

患者為36歲女性，持續(xù)性咳嗽，痰少不易咳出，夜間加劇；伴有喘悶，活動后加劇，無發(fā)熱。既往有3年的間質(zhì)性肺疾病病史，且每年反復(fù)發(fā)作2～3次并住院治療，每次治療后好轉(zhuǎn)出院。臨床診斷為：間質(zhì)性肺疾病；兩肺感染；右下肺支氣管擴(kuò)張；右肺肺大泡。

2 治療過程

給予甲潑尼龍琥珀酸鈉粉針40mg 1次/d靜脈滴注，注射用環(huán)磷酰胺600mg，1次/w靜脈滴注，和先后給予注射用頭孢哌酮舒巴坦3g 2次/d和哌拉西林舒巴坦3.75g 2次/d靜脈滴注，余下給予常規(guī)止咳、化痰、平喘的對癥治療。在護(hù)理方面，指導(dǎo)家屬由下至上、由外向內(nèi)的輕叩背部方法促進(jìn)患者的痰液排出；指導(dǎo)患者取半坐臥位，并給予氧氣3L/min持續(xù)吸入。綜合治療15d后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，少有咳嗽氣喘，且無藥物不良反應(yīng)發(fā)生。出院后囑其繼續(xù)口服潑尼松片25mg口服1次/d，見表1。

3 分析討論

間質(zhì)性肺疾病（ILD）是以肺間質(zhì)性炎癥和肺纖維化為主要表現(xiàn)的異源性疾病，病變主要發(fā)生在肺間質(zhì)，常累及肺泡壁和肺泡周圍組織，是以進(jìn)行性加重的呼吸困難為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病。ILD患者主要表現(xiàn)為氣促、干咳、肺部出現(xiàn)濕啰音等，如果未及時對其進(jìn)行有效的治療，可能會使其病情惡化，發(fā)展成為雙肺纖維化或引發(fā)其出現(xiàn)呼吸衰竭，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1]。

ILD疾病種類多樣，由許多不同病因引起，其發(fā)病機(jī)理難以明確，而臨床無特異性，病情往往是逐步發(fā)展，治療上也缺乏特異性的藥物，且不同的間質(zhì)性肺疾病的治療效果、預(yù)后，因個體差異不同而難以估計，致使多數(shù)的ILD治療相當(dāng)困難。但不論其致病原因是什么，肺纖維化是各種ILD最重要的共同病理改變，是導(dǎo)致肺臟功能障礙，甚至不可逆地發(fā)展為呼吸衰竭、死亡的主要原因[2]。

目前治療ILD尚無特效的方法，主要是以阻止疾病進(jìn)展、延長生存期、預(yù)防急性加重和減輕癥狀為治療目標(biāo)。目前可以選擇的治療方式有藥物治療（抗炎、抗氧化、抗纖維化、抗蛋白酶抗凝劑和細(xì)胞因子拮抗劑）與非藥物治療（肺康復(fù)訓(xùn)練、肺移植、長期家庭氧療）2大類[3]。其中常用治療方法為抗炎治療，許多ILD共同的病理特征包括彌漫性的肺泡炎、肺實質(zhì)炎癥和肺間質(zhì)纖維化，其發(fā)病機(jī)制與免疫有一定關(guān)系，而糖皮質(zhì)激素能抑制炎癥和免疫過程；免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等，也有抑制炎癥反應(yīng)的作用，故糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑/細(xì)胞毒藥物等抗炎藥物同為ILD治療的基本藥物[4]。然而這些藥物并沒有逆轉(zhuǎn)ILD中炎癥的進(jìn)程，也無法阻止疾病的進(jìn)展。按照傳統(tǒng)理論解釋抗炎治療失敗的主要原因可能是，肺損傷初期存在明顯炎癥狀態(tài)，而肺纖維化發(fā)生發(fā)展的后期炎癥狀態(tài)不明顯[5]。所以ILD治療不僅僅是抗炎治療，當(dāng)肺纖維化占主導(dǎo)地位時，抗纖維化治療也是ILD治療的重要組成部分。

在此例治療過程中，該患者處于ILD急性加重期，聯(lián)合使用了甲潑尼龍琥珀酸鈉和環(huán)磷酰胺治療，兩者均具有抗炎和減輕肺部纖維化的作用。針對激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療ILD的效果，有研究發(fā)現(xiàn)，單用糖皮質(zhì)激素雖可以改善部分肺功能指標(biāo)，但比同時應(yīng)用環(huán)磷酰胺效果差，說明激素對一些患者可能無效，而環(huán)磷酰胺治療可使患者肺功能得到更明顯的改善 。單用糖皮質(zhì)激素，患者血清白介素-6（對肺纖維化的形成具有作用）水平?jīng)]有出現(xiàn)明顯的降低，且肺功能指標(biāo)與影像學(xué)指標(biāo)也提示治療效果較差，而聯(lián)合環(huán)磷酰胺后，血清白介素-6明顯降低，且治療效果顯著，說明聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素與環(huán)磷酰胺，通過降低血清血清白介素-6水平具有減輕患者肺部纖維化的作用[6]。但是糖皮質(zhì)激素和（或）免疫抑制劑對早期的肺泡炎治療反應(yīng)較好，能促使炎癥吸收，一旦出現(xiàn)不可逆性肺間質(zhì)纖維化時，藥物效果往往不佳[7]。

還需注意甲潑尼龍琥珀酸鈉和環(huán)磷酰胺不良反應(yīng)較多，前者常見的如胃腸道損害、血糖與血壓改變等；后者常見的如胃腸不能耐受、骨髓受抑制、脫發(fā)及無菌性膀胱炎等不良反應(yīng)，故在治療期間需要密切觀察，及時發(fā)現(xiàn)和處理藥物不良反應(yīng)。

同時給予該患者抗感染治療，采用了降階梯治療的策略，初始采用頭孢哌酮舒巴坦此高效廣譜的抗菌藥物，覆蓋可能的致病菌包括耐藥菌，防止患者病情惡化，改善預(yù)后。病情改善后降級使用哌拉西林舒巴坦，減少耐藥和經(jīng)濟(jì)費用。

患者經(jīng)治療后，咳嗽和喘悶的臨床癥狀逐漸好轉(zhuǎn)；雙肺濕性啰音明顯減少；血液白細(xì)胞計數(shù)和C反應(yīng)蛋白降低；雖然胸部影像學(xué)檢查并沒有明顯改善，這可能與激素和環(huán)磷酰胺無法逆轉(zhuǎn)已經(jīng)形成的肺間質(zhì)纖維化有關(guān)。此次激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺的治療方式對于該患者還是取得了一定的效果。

4 結(jié)論

ILD 是一類具有多樣性和復(fù)雜性的疾病，對于ILD的治療，除了抗炎外，我們也應(yīng)該重視抗纖維化治療的作用。激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺雖然能夠抑制或減輕炎癥，從而減輕肺部纖維化，但是仍無法逆轉(zhuǎn)已經(jīng)形成的肺間質(zhì)纖維化。這也要求我們還須進(jìn)一步深入探討，將肺纖維化的形成機(jī)制及抗纖維化的治療推向一個新臺階。

參考文獻(xiàn)：

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[3]高凌云，董碧蓉.間質(zhì)性肺疾病診治進(jìn)展[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2013，39（2）：143.

[4]陳錚.間質(zhì)性肺疾病藥物治療不止用激素[N].中國醫(yī)藥報，2011-1-25.

[5]王西勇，王西華，吳國球.特發(fā)性肺纖維化藥物治療進(jìn)展[J].東南大學(xué)學(xué)報，2010，29（6）：695-698.

[6]何東陽，蔣玲.激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺調(diào)節(jié)白介-6治療間質(zhì)性肺疾病的效果分析[J].牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，34（3）：35-36.

[7]雷玲，趙鋮，米存東，等.激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療系統(tǒng)性硬化病繼發(fā)間質(zhì)性肺疾病的療效觀察[J].山東醫(yī)藥，2012，52（21）：25.編輯/成森