胃癌根治術(shù)后空腸造瘺患者的腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床觀察

摘要：目的 總結(jié)胃癌根治術(shù)后空腸造瘺患者的腸內(nèi)營養(yǎng)支持的效果。方法 80例胃癌根治術(shù)術(shù)后的患者，術(shù)中留置空腸造瘺管，肛門排氣后給予添加谷氨酰胺的短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的腸內(nèi)營養(yǎng)支持。維持8～12 d后逐步過渡到經(jīng)口正常飲食。術(shù)后檢測各營養(yǎng)指標。結(jié)果 體重、血清總蛋白、血清白蛋白、前蛋白、總淋巴細胞計數(shù)等維持在正常范圍或高于術(shù)前，傷口愈合良好。結(jié)論 添加谷氨酰胺的短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)支持適合胃癌根治術(shù)后空腸造瘺患者。

關(guān)鍵詞：胃癌根治術(shù)；空腸造瘺；短肽型；腸內(nèi)營養(yǎng)

胃癌患者因疾病本身及腫瘤消耗等原因，多伴有不同程度的營養(yǎng)不良，手術(shù)中失血、術(shù)后疼痛等應激所致的高代謝也會不可避免的造成或加重患者的營養(yǎng)不良狀態(tài)，嚴重的妨礙了患者的術(shù)后康復。腸內(nèi)營養(yǎng)支持是術(shù)后首選的營養(yǎng)支持方法，能夠有效維持腸道黏膜功能，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短術(shù)后住院時間，有利于患者術(shù)后康復，為后續(xù)化療打下基礎。短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑是預消化配方，無需消化，直接吸收，在腸道疾病中為首選，添加谷氨酰胺可以改善患者的腸粘膜功能，增加蛋白合成，減少細菌移位。現(xiàn)將其臨床觀察總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2010年3月～2014年11月我院收治的因胃癌行根治術(shù)并留置空腸造瘺管的患者例，其中男性57例、女性23例，平均年齡56歲，排除嚴重心腎功能障礙及內(nèi)分泌疾病代謝疾病。

1.2方法 患者術(shù)后情況穩(wěn)定，肛門排氣后，經(jīng)空腸造瘺管給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，以低脂、短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑為主，添加谷氨酰胺。因手術(shù)應激，熱量早期可按\"允許性低攝入原則\"計算20 kcal/kg/d，第1 d用醫(yī)用糖鹽水200 ml加溫開水200 ml。以 20 ml/h為起始速度，最大滴速為100 ml/h，如患者無腹痛、腹脹、腹瀉，第2 d開始用腸內(nèi)營養(yǎng)支持制劑，總量為500 ml，第3～4個治療日增加500 ml，一般給以1000～1500 ml至能口服飲食。如患者出現(xiàn)消化道不耐受癥狀，可根據(jù)耐受程度調(diào)節(jié)滴速，降低濃度。如出現(xiàn)重腹脹等嚴重不耐受癥狀，立即停止腸內(nèi)營養(yǎng)支持，使用胃腸動力藥，緩解后再次應用。每4 h檢查1次胃殘留量，如超過100 ml，則減慢滴速，在滴注過程中營養(yǎng)液注意保溫，在基層醫(yī)院可使用熱水袋保溫。如腸內(nèi)營養(yǎng)支持不能滿足能量需要，輔以腸外營養(yǎng)補充，直至傷口愈合良好，改為口服飲食。

1.3檢測指標 所有患者均于術(shù)前和術(shù)后第12 d分別測體重、血清總蛋白、血清白蛋白、前蛋白、血紅蛋白、總淋巴細胞計數(shù)。

1.4統(tǒng)計學分析 采用spss 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，前后比較采用t檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

患者傷口愈合良好，術(shù)后第12 d與術(shù)前比較，患者體重、血清總蛋白、血清白蛋白、前蛋白、總淋巴細胞計數(shù)兩者無差異顯著性，P>0.05，見表1。

3討論

胃癌根治術(shù)放置空腸造瘺管的患者，胃腸道原有的解剖結(jié)構(gòu)和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生改變，使患者術(shù)后消化道規(guī)律性的蠕動功能恢復減慢，胃腸道消化吸收功能降低，血液灌流減少。為減輕患者的消化道負擔，選用短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，其中氮源幾乎不經(jīng)或經(jīng)少量消化過程便可吸收，與整蛋白制劑比較可有效提高患者的耐受性，減輕腸道負擔，在血清蛋白的提高上有一定的優(yōu)勢。谷氨酰胺是條件必須氨基酸，是腸粘膜細胞能源的主要和首選來源（約70%），同時可促進機體免疫細胞復制，改善免疫功能。手術(shù)和創(chuàng)傷等應激狀態(tài)下，肌肉和肺內(nèi)的谷氨酰胺加速外流，為腸、免疫細胞和腎臟提供底物，從而造成游離谷氨酰胺濃度顯著下降，如大手術(shù)后的細胞內(nèi)谷氨酰胺濃度下降50%，血漿內(nèi)下降30%，嚴重影響腸粘膜屏障和免疫功能。因此，在腸內(nèi)營養(yǎng)中添加谷氨酰胺可增強營養(yǎng)吸收，并對小腸黏膜具有營養(yǎng)作用，維持腸道黏膜結(jié)構(gòu)完整，減輕屏障損害，減少細菌移位，減少炎癥因子和（或增強抗炎因子）。由此可見，使用添加谷氨酰胺的短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑適合胃癌根治術(shù)后空腸造瘺的患者，在術(shù)后營養(yǎng)狀況的改善、切口愈合、降低并發(fā)癥等方面取得較好的營養(yǎng)支持效果，而且減少住院時間，降低住院費用。

在腸內(nèi)營養(yǎng)支持過程中要考慮易出現(xiàn)不耐受的現(xiàn)象，在滴注過程中要注意控制滴速、濃度、溫度。如腸內(nèi)營養(yǎng)支持不能達到目標量，可聯(lián)合應用腸外營養(yǎng)支持。如血清蛋白缺乏比較嚴重的患者，可根據(jù)缺乏的程度添加乳清蛋白。還要注意監(jiān)測電解質(zhì)水平和微量營養(yǎng)素的缺乏，并及時糾正。使用谷氨酰胺時還要考慮谷氨酰胺的用量問題，每天究竟用多少量的谷氨酰胺效果更好，還需繼續(xù)觀察。

參考文獻：

[1]朱俊杰，郭明賢，王士祺，等.胃癌患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受狀況及其相關(guān)因素[J].中華臨床營養(yǎng)雜志，2014，22（3）：131-135.

[2]侯欽猛，丁連安，牛東元，等.胃癌術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)應用方法及耐受性分析[J].中華臨床營養(yǎng)雜志，2014，22（2）：97-100.

[3]Gail Cresci，蔣朱明（譯）.危重患者的營養(yǎng)支持[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：236-238.

[4]蔣朱明，于康，蔡威.臨床腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)[M].北京：科學技術(shù)文獻出版社，2010：271-272.

編輯/張燕