實習(xí)護士職業(yè)防護研究進展

摘要：護理工作環(huán)境中存在的生物性、化學(xué)性和物理性等各種職業(yè)危險因素常導(dǎo)致各種職業(yè)傷害如銳器傷。由于職業(yè)防護意識薄弱、相關(guān)知識和經(jīng)驗的缺乏，這些職業(yè)傷害在實習(xí)護士群體中高發(fā)，對實習(xí)護士的身心健康和職業(yè)生涯有不容忽視的損害。本文綜述了實習(xí)護士常見職業(yè)危害因素、職業(yè)傷害及其相應(yīng)預(yù)防措施。

關(guān)鍵詞：實習(xí)護士；職業(yè)防護

臨床實習(xí)是護理教育的一個重要環(huán)節(jié)，是護生從學(xué)校走向社會的關(guān)鍵途徑[1]，也是最容易發(fā)生職業(yè)暴露的階段[2]。由于醫(yī)院工作環(huán)境及服務(wù)對象的特殊性，醫(yī)護工作者把健康帶給患者的同時，也暴露于各種現(xiàn)存或潛在的職業(yè)危險中。實習(xí)護生作為護理隊伍的特殊群體，由于初次接觸臨床，缺乏理論與實際相結(jié)合的經(jīng)驗，年紀(jì)較小，環(huán)境陌生等原因容易發(fā)生職業(yè)暴露，造成職業(yè)性損害。許多國內(nèi)外研究[3-9]表明，正確的職業(yè)防護能降低職業(yè)暴露風(fēng)險，減少職業(yè)性損害。如何有效提高護生對職業(yè)防護知識的認(rèn)知程度，最大可能的降低護生在實習(xí)期間職業(yè)暴露的風(fēng)險，已成為亟待解決的問題，現(xiàn)綜合國內(nèi)外的相關(guān)研究介紹如下。

1實習(xí)護士面臨的主要職業(yè)危害因素

1.1銳器傷 銳器傷是醫(yī)務(wù)人員最常見的職業(yè)性傷害，在損傷物中，以針刺傷為最多見，占43%[10]。銳器傷可導(dǎo)致血源性疾病的發(fā)生，最常見的為乙肝病毒、丙肝病毒，最嚴(yán)重的是HIV病毒。對于銳器刺傷，萬小超等[11]選取保定市184名實習(xí)護生進行調(diào)查，結(jié)果顯示，184 名護生中，有148名護生曾發(fā)生過208 次銳器傷，損傷發(fā)生率為80.43%，人均損傷1.13次，其中針刺傷136 次（占65.38%），玻璃傷68 次（占32.69%）；對于針刺傷，Yao等[5]任意選取中國248名實習(xí)護生進行調(diào)查，其中246名護生在實習(xí)期間累計發(fā)生針刺傷1144次，發(fā)生率近乎100%；有研究表明實習(xí)初期護士發(fā)生安瓿傷具有普遍性[6]。與實習(xí)護士的操作習(xí)慣包括：保護器具的使用，如紗布、安瓿折斷器、手套等； 割鋸安瓿的習(xí)慣、位置，及實習(xí)護士的心理，是否接受過職業(yè)防護教育等有關(guān)。這與初期操作不熟練、文化休克現(xiàn)象[12]、末期思想懈怠、就業(yè)壓力大等因素有關(guān)。

1.2化學(xué)性危害 護理工作的特殊性使得護士長期接觸化學(xué)消毒劑、化療藥物等化學(xué)性危害因素。化學(xué)消毒劑如環(huán)氧乙烷、過氧乙酸、戊二醛、甲醛、臭氧、乙醇、含氯消毒液等，對人的皮膚、眼睛、呼吸道、胃腸道等刺激很大。化療藥物可以通過呼吸道、消化道、皮膚等途徑進入護士體內(nèi)，使護士產(chǎn)生脫發(fā)、月經(jīng)異常、骨髓抑制、過敏等一系列不良反應(yīng)。而且還會產(chǎn)生遠(yuǎn)期影響，如致畸、致癌、致染色體突變等。在化療藥物配制過程中，當(dāng)粉劑安瓿打開及瓶裝藥液抽取拔針時，均可發(fā)生肉眼看不見的溢出，形成含有毒性微粒的氣霧，通過皮膚或呼吸道進入人體。配置后若不及時處理，還可使周圍環(huán)境受到化療藥物的污染，使更多的人受到健康威脅。諸多國內(nèi)外調(diào)查研究都表明，長期接觸化療藥物對身體帶來不可估量的危害。潘曉[13]對全國17所大專院校286名實習(xí)護生，針對護生的化學(xué)性職業(yè)危害防護采取問卷式調(diào)查，結(jié)果顯示護生普遍缺乏對醫(yī)院化學(xué)性危害類型、化學(xué)性危害的影響等知識的了解。在工作中能夠正確采取防護措施的護生不到調(diào)查對象的1/3。主要原因為護生剛剛踏入臨床工作，對化學(xué)性職業(yè)危害的認(rèn)識不夠，防護知識欠缺，防護意識淡薄，防護能力較差。

1.3物理性危害 護理實習(xí)中主要涉及的物理性危害是放射線及消毒因子（紫外線、臭氧）。云玲[14]對實習(xí)護生職業(yè)暴露因素調(diào)查顯示，紫外線因素、放射線因素占總暴露源23%。此外，工作繁忙、長時間站立、搬運患者等不合理的工作方節(jié)奏導(dǎo)致是實習(xí)護生易發(fā)生身體的不適。

1.4生物性危害 生物危害是指生物或是由其產(chǎn)生的物質(zhì)會影響人類健康或是造成不適。主要危害為細(xì)菌、病毒、真菌、衣原體等微生物或寄生蟲等引起的感染。1995年美國CDC提出標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，認(rèn)定患者的血液、體液、排泄物、分泌物均具有傳染性，不必考慮其診斷，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，凡與上述物質(zhì)接觸，均需采取隔離防護措施[15]。然而，有調(diào)查顯示[16]，實習(xí)后期仍然有 59%的護生在手上有傷口的情況下，工作時未能每次都戴手套，47% 的護生不是每次接觸患者前后均洗手。因此，教導(dǎo)護生培養(yǎng)良好的手衛(wèi)生習(xí)慣，合理使用防護用具是預(yù)防生物性危害的主要措施。

2干預(yù)措施

2.1加強理論知識和操作技能培訓(xùn) 國內(nèi)外研究[17]表明，護生技術(shù)操作不熟練是其發(fā)生職業(yè)損傷的重要因素。工作經(jīng)驗較少的護理人員由于對疾病的認(rèn)識不足和過分恐懼，都會導(dǎo)致對自我職業(yè)防護認(rèn)知的缺乏[18]。理論知識的缺乏、操作技能的生疏會使實習(xí)護生在面對帶教老師、病人及家屬時，產(chǎn)生緊張情緒。護生因知識欠缺、經(jīng)驗不足，對某些特殊患者可能帶來的潛在危險警惕性不高，防護意識薄弱，會在操作過程中出現(xiàn)許多不良護理行為[19]。上海市某調(diào)查結(jié)果顯示[20]，超過70%的實習(xí)護生曾經(jīng)徒手將針頭或者手術(shù)刀片放入銳器盒，這是非常危險的。職業(yè)暴露最常發(fā)生于徒手使用針頭、銳器使用后的轉(zhuǎn)運和處理、回套針帽、傳遞銳利的器械等環(huán)節(jié)。應(yīng)指導(dǎo)實習(xí)護生嚴(yán)格按照操作流程完成各項護理操作，減少不必要的職業(yè)暴露。

2.2加強實習(xí)護生職業(yè)防護教育，建立健全的護生職業(yè)暴露登記報告制度 研究發(fā)現(xiàn)，定期的職業(yè)防護教育，可至少減少30.0%針刺傷發(fā)生[21]。學(xué)校和醫(yī)院應(yīng)對即將進入臨床實習(xí)的護生進行醫(yī)院感染、職業(yè)防護、安全工作技術(shù)和方法的專業(yè)培訓(xùn)，并組織專家、感染管理人員定期對實習(xí)生進行職業(yè)安全防護知識講座。臨床帶教老師教導(dǎo)護生在操作時，應(yīng)進行嚴(yán)格的自我防護，認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生要求，正確合理使用防護用具，提高實習(xí)護生自我防護、主動防護意識，樹立標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的觀念，從根本上減少職業(yè)損傷的機會。建立護生職業(yè)暴露登記報告制度，護生發(fā)生針刺傷后立即向帶教老師匯報并及時上報醫(yī)院感染管理部門，積極采取補救措施，并根據(jù)化驗結(jié)果進行相應(yīng)的跟蹤血液調(diào)查，使護生能得到及時的免費補救治療和咨詢，消除其焦慮、恐懼等心理問題，為護生職業(yè)損傷防治提供一定保障。

2.3帶教老師技術(shù)過硬，以身作則 施惠碧，黃開群研究表明[22]，臨床護理帶教老師其職業(yè)防護的意識和行為，可直接或間接地影響或改變學(xué)生的思維方式、職業(yè)心理、業(yè)務(wù)素質(zhì)和行為規(guī)范，提高護生的職業(yè)防護意識和行為，促進護生的身心健康。臨床帶教老師應(yīng)遵守學(xué)生護理技能操作熟練規(guī)律，做好指導(dǎo)和教育，不應(yīng)過早放手讓實習(xí)護士獨立承擔(dān)負(fù)荷過重的工作，切實發(fā)揮對實習(xí)護士的帶教監(jiān)護作用。同時，加強對學(xué)生的防護知識和技能考核，通過反復(fù)強化、不斷滲透式教育將職業(yè)防護教育貫穿整個護理教學(xué)過程中，提高護生職業(yè)防護意識和防護能力。

2.4提高護理用具的安全性，改善實習(xí)環(huán)境 根據(jù) 《血源性病原體職業(yè)接觸防護導(dǎo)則》[23]中的內(nèi)容，使用無針系統(tǒng)靜脈注射能將針刺傷害降低78.70%，使用銳器容器可將傷害減少 2/3，安全針裝置可將傷害減少 23.00%～100.00%，平均能減少 71.00%。醫(yī)院可采用具備安全裝置的醫(yī)療器械，如安全注射器、無針連接系統(tǒng)、銳器盒等，創(chuàng)造安全的醫(yī)療條件；實行人性化管理，落實對醫(yī)用手套、口罩、防護服等防護用品的供應(yīng)，尤其對實習(xí)護生，使其在工作中正確使用防護用具，減少僥幸心理，促進護生自我防護觀念的形成，減少潛在的職業(yè)感染風(fēng)險。

2.5心理指導(dǎo) 據(jù)謝紅珍等[24]報道，42.00% 的銳器傷發(fā)生在操作者心情較為急躁或緊張時。實習(xí)護生由于輪換科室，需要頻繁適應(yīng)病區(qū)環(huán)境，增加了因環(huán)境、心理影響而造成的職業(yè)暴露。如何避免各種因素干擾，保持良好的心理狀態(tài)尤為重要。為有效提高護士的心理素質(zhì)，醫(yī)院應(yīng)開設(shè)護理心理學(xué)、護理人文素質(zhì)教育等系列講座，帶教老師應(yīng)適時指導(dǎo)，給予護生文人關(guān)懷，提高實習(xí)護生心理適應(yīng)能力，減少職業(yè)暴露的發(fā)生。

3結(jié)論

實習(xí)護生是未來護理教育及護理工作的主導(dǎo)者，臨床實習(xí)是未來護生學(xué)習(xí)和提高護理技能最重要的階段，也是護生形成新的知識結(jié)構(gòu)和養(yǎng)成良好操作習(xí)慣的關(guān)鍵時期[25]。在此期間，實習(xí)單位必須加強實習(xí)護生的職業(yè)安全教育和培訓(xùn)，規(guī)范臨床護理操作，配備足量、安全、實用的護理用具和專業(yè)水平過硬的帶教老師，改善醫(yī)療操作環(huán)境，給予適時的心理指導(dǎo)，不僅有利于提高實習(xí)護生自我防護意識，增強臨床實踐中的自我保護能力，而且有利于護生在實習(xí)期間減少職業(yè)暴露的發(fā)生，有效地保障身心健康。

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