老年患者局麻下開放性腹股溝疝無張力修補20例報告

摘要：目的 探討局麻下老年患者開放性腹股溝疝無張力修補的臨床效果。方法 2012年1月～2014年6月我院20例老年腹股溝疝于局麻下行開放性無張力修補術。兩種手術方式：補片加強腹股溝管后壁、腹膜前修補。結果 均為單側，直疝15例，斜疝4例，滑疝（膀胱）1例，手術均順利完成，手術時間40～60min，術后住院4～6d，無1例出現嚴重并發癥，無心腦血管意外發生，無尿潴留、血腫、切口感染及植入網片感染。術后疼痛可耐受，3d后緩解，不需特殊處理。住院費用少，并發癥少，無1例復發。結論 老年患者局麻下開放性腹股溝疝無張力修補安全可行，對機體干擾小，術后并發癥少，恢復快，費用低，療效可靠。

關鍵詞：腹股溝疝；局麻；無張力修補

腹股溝疝是老年人常見病。腹股溝疝手術方式較多，但多采用椎管內麻醉或全麻，而老年患者常合并前列腺增生、慢性咳嗽、便秘、心腦血管疾病及糖尿病等基礎疾病，麻醉風險較大，術中、術后易出現隱匿性疾患加重，誘發心腦血管等意外。

2012年1月～2014年6月我院對20例老年腹股溝疝于局麻下行開放性無張力修補術，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組20例，男19例，女1例，年齡60～85歲，平均70.2歲。均為單側腹股溝疝，直疝15例，斜疝4例，滑疝（膀胱）1例。體檢證實腹股溝疝。

病例選擇：尊重患者知情同意和要求，19例男性均有前列腺增生癥，合并肝硬化腹水2例，慢性阻塞性肺氣腫8例，支氣管哮喘2例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病6例，原發性高血壓病（高危組）15例，2型糖尿病6例，腎病綜合征1例，深靜脈血栓1例。

1.2術前準備 前列腺增生癥患者無急性尿潴留，殘余尿量<100ml者術前口服坦索羅辛緩釋膠囊、非那雄胺片2～3d，>100ml者先行前列腺手術。肝硬化腹水患者術前白蛋白改善>25g/L。慢性阻塞性肺氣腫、支氣管患者改善肺功能、平喘及使用抗生素，冠心病患者予輸液改善微循環，高血壓患者控制血壓<160/100mmHg，糖尿病患者控制空腹血糖<11.2mmol/l。

1.3方法 術前常規通便灌腸、排空小便。局麻前肛塞雙氯芬酸鈉栓50mg，或肌內注射哌替啶100mg。常規心電監護、給氧及建立靜脈通道。

局麻方式：局麻藥為2%利多卡因30ml加生理鹽水30ml、0.1%羅哌卡因10ml，內、外環口各皮下注射5ml，切口皮下注射10ml，髂腹下神經及髂腹股溝神經旁各注射2ml，內環口精索處注射5ml，位于內環內側的腹橫筋膜與腹膜間的生殖股神經旁注射5ml，余備用。

手術方式：采用兩者之一：①補片加強腹股溝管后壁：從內環到外環腹股溝區斜行皮膚切口，剪開腹外斜肌腱膜，保護髂腹下神經及髂腹股溝神經，切開提睪肌，游離精索后顯露恥骨結節。找到疝囊后大者予高位結扎遠端曠置，小者塞回腹腔。剪裁補片后平鋪固定于腹股溝管后壁，下于恥骨結節，外至腹外斜肌腱膜反折，內于聯合腱，上于內環上方。放回神經、精索，縫合提睪肌，縫合腹外斜肌腱膜，重建外環，縫合皮膚切口。術后切口壓沙袋6h及托高陰囊；②腹膜前修補：高位結扎或塞回疝囊后，于腹壁下動脈后分離腹膜前間隙，上于內環上方，外至髂前上棘，內至恥骨聯合，內下至恥骨梳韌帶。將補片固定于此間隙（Bogros間隙），覆蓋內環、直疝三角、股疝股管入口，加強腹橫筋膜，縫合腹外斜肌腱膜及切口。

2 結果

均在局麻下順利手術。手術時間40～60min，術中出血少，患者無明顯不適。術后即可進食，排尿通暢，術后1～2d下床活動，4～6d出院，恢復日常功能10～14d，均無出血、陰囊水腫、缺血性睪丸炎、感染，未加重原有基礎疾患，出院后隨訪1～30個月，無1例復發及明顯慢性疼痛。

3 討論

老年腹股溝疝患者常合并慢性基礎病，常規椎管內麻醉或全麻易誘發、加重慢性病，導致血壓波動大，尿潴留，甚至心腦血管意外，深靜脈血栓等，局麻藥對全身影響小，可有效降低麻醉風險。

無張力疝修補是一種符合人體解剖結構和疝的病理生理特點的手術方法，是目前治療疝的最佳方式[1]。開放性無張力疝修補常用的方法有兩種：加強腹股溝管后壁和加強腹橫筋膜。腹膜前修補是在腹橫筋膜下覆蓋恥骨肌孔，補片覆蓋內環、直疝三角、股管入口，可同時防治腹股溝斜疝、直疝和股疝。

局麻優點：①麻醉、手術時間短，患者清醒，對機體影響小，對排尿排便及消化道無影響，并發癥少，恢復快。②操作簡單，損傷小，費用低。

手術要點：中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組《成人腹股溝疝、股疝、腹壁手術切口疝手術治療方案（2003年修訂稿）》指出，無張力疝修補手術時要置入合成補片，必須遵照\"嚴格無菌原則，術野徹底止血和固定補片到位\"原則。本手術應注意：①補片覆蓋范圍確切足夠是關鍵。腹橫筋膜下放置補片間隙宜足夠大，補片應覆蓋整個恥骨肌孔區，平鋪于腹膜前間隙，貼合緊密，可預防疝復發及腹股溝區其他隱性疝；②處理疝囊，直疝及較小斜疝可完全游離疝囊后推回腹腔，較大斜疝疝囊，近端易縫合關閉，遠端可曠置，操作范圍小，可減少手術時間及減輕術后疼痛；③腹膜后間期宜在直視下分離，并徹底止血，避免血腫形成、感染、復發甚至失血性休克。Pungpapong等[2]報道約14%患者腹壁下動脈與閉孔動脈間存在一支變異粗大的閉孔動脈分支，應避免損傷，一旦損傷出血，要妥善結扎。術后切口壓沙袋或腹帶包扎可預防、減少血清腫形成；④補片應平鋪，防止皺折、彎曲、移位，縫合后應無張力，否則因牽拉可能引起疼痛，并增大了縫線松弛、斷裂、切割組織的機會，或致肌肉、腱膜持續性損傷，增加術后復發風險；⑤非吸收縫線固定補片比可吸收縫線更可靠。有條件時，應用醫用膠固定補片可減少穿透性固定的數量，減輕術后疼痛，而不增加術后疝復發機會[3]。

老年患者局麻下行開放性腹股溝疝無張力修補術易掌握，安全可靠，暴露充分、簡便，對機體影響小，下床活動早，并發癥少、復發率低、恢復快、費用少，是合并基礎疾病老年腹股溝疝患者的理想選擇。

參考文獻：

[1]張東東，李凱，路夷平，等.腹腔鏡經腹腔腹膜前疝修補術與開放式無張力修補治療成人腹股溝疝的前瞻性隨機對照研究[J].中國微創外科雜志，2008，8（5）：405-407.

[2]Pungpapong SU，Thum-umnauysuk S.Incidence of corona mortis：preperitomeal anatomy for laparoscopic hernia repair[J].J Med Assoc Thai，2005，88（Suppl4）：S51-S53.

[3]蔣小華.腹腔鏡切口疝修補術的研究進展[J].中國微創外科雜志，2013，13（9）：856-857.

編輯/哈濤