青光眼小梁切除術中應用羊膜與絲裂霉素C的比較觀察

青光眼是常見的不可逆致盲眼病，發病迅速，危害性大，可隨時導致失明[1]。選擇一種較為安全可靠且效果明顯的治療方案尤為重要。近些年來，羊膜的使用，明顯提高了手術的成功率。兩組患者我們分別采用了絲裂霉素C和滅菌羊膜，比較對照兩組患者的療效，毒副作用及手術并發癥，以期找到兩者（MMC和羊膜）的臨床應用指征及應用價值。

1資料與方法

1.1一般資料 我們采取隨機臨床試驗方法，參照1987年全國青光眼學組推薦診斷標準[2]，將2013年8月份以來在我們醫院收住院的青光眼患者28例（48眼）分成兩組，每組各24眼，其中20例為同一患者左右眼對照，另外8例為單眼。28例患者均為原發性閉角型青光眼，所有患者均為初次手術，無其他眼部及全身異常。兩組患者的年齡、眼別、術前視力和眼壓、術前所用降壓藥等臨床參數均衡。所有患者隨訪時間為10個月。

1.2手術方法 所有患者手術均由同一術者完成。

1.2.1羊膜組手術方法 手術在顯微鏡下進行，術前行球周及表面麻醉，做以角膜緣為基底的結膜瓣，長方形鞏膜瓣大小為4mm×4mm，厚度1/2。在鞏膜和鞏膜瓣間植入6mm×6mm羊膜片，羊膜移植片上皮面向上，前端距小梁切口后緣約1～2mm，按常規完成小梁切除及周邊虹膜切除[4]。用10-0尼龍線把羊膜間斷縫合固定于鞏膜床上，鞏膜瓣兩角分別個固定縫合一針，連續或間端縫合球結膜。術畢于穹窿結膜下注射慶大霉素與地塞米松。

1.2.2 MMC組手術方法 完成結膜瓣和板層鞏膜瓣的制作后，用3mm×3mm棉片復合0.3mg/ml的MMC后，置于鞏膜瓣下3min，去除棉片，立即用80ml的BSS液沖洗。

1.3羊膜材料 使用江西科學院的B型瑞濟人體生物羊膜，主要的結構為人胎盤的基底膜膠原組織，規格為：厚度0.3mm。經輻照滅菌，使用時用無菌生理鹽水浸泡復水。

2結果

2.1患者滿意率比較 羊膜組和MMC組滿意率比較：羊膜組（n=24）滿意率95.4%，不滿意4.2%。MMC組（n=24）滿意率83.3%，不滿意16.7%.卡方值χ2=0.893，P=0.345。可見，患者滿意率羊膜組高于MMC組，差異無統計學意義。

2.2兩組手術后的并發癥比較，見表1。

由表1可見，除白內障及術后前房淺外，其它并發癥的發生率差異有統計學意義。

2.3 手術成功率：根據Kim判斷標準判斷手術成功率。術后眼壓控制在6mmHg～<21mmHg為手術成功。若用抗青光眼藥物為條件成功，不用則為完全成功。術后眼壓>21mmHg或長期<6mmHg為手術失敗。用Kaplan-meier壽命表計算，術后6月末羊膜組完全成功率和條件成功率分別為82%和94%，MMC組的累積完全成功率和條件成功率分別為62%和81%，經u檢驗，兩組有顯著差異（P<0.01）。

3討論

小梁切除術是青光眼的主要治療方法，術后功能性濾過泡的形成是保證手術成功的關鍵。濾過泡瘢痕化是抗青光眼手術失敗的主要原因，隨著抗代謝藥物（MMC）的廣泛使用，帶來一些新的濾過泡并發癥。目前已經證實羊膜具有減少炎癥反應，減小血管化和瘢痕形成的作用。MMC能抑制DNA復制，有效抑制濾過道纖維細胞增殖，維持濾過泡的功能[3]，我們在青光眼小梁切除術中將羊膜與MMC臨床對比研究，為青光眼術后濾過泡的瘢痕化難題尋找有效方法。

羊膜與絲裂霉素對眼壓的影響：兩組術前眼壓及術后6個月眼壓，術后10個月眼壓比較，無明顯差異；術后1w及1月眼壓羊膜組低于MMC組，有明顯差異.。兩組患者手術前后視力下降比較，無明顯差異。從手術成功率上來看術后6月MMC組累積的完全成功率和條件成功率均低于羊膜組，經U檢驗得知兩組之間有顯著性差異，這可能與兩者抑制小梁切除術后濾過通道瘢痕化促進濾過泡的形成機制不同有關，MMC主要是抑制了成纖維細胞及血管內皮細胞，所以薄壁濾過泡的發生率較大，導致手術成功率下降，而羊膜是一種穩定的無抗原性上皮，其自身存在或其合成，分泌，釋放的多種細胞因子具有減輕炎癥反應及新生血管的生成，抑制成纖維細胞生長的作用。

從術后的并發癥來看：術后淺前房是羊膜引起的主要并發癥，這可能是兩層鞏膜之間因羊膜的存在形成了一個潛在性的腔隙，使得濾過太強，MMC短期內引起的術后并發癥主要是前房出血，濾過泡滲漏，持續性低眼壓，低眼壓黃斑病變，薄壁濾過泡，術后前房淺及白內障，這些可能與MMC對眼部血管，角膜，睫狀體，晶狀體及視網膜毒性的表現，本組病例也出現了濾過泡滲漏（6例），薄壁濾過泡（9例），因此術中應該嚴格控制MMC的濃度及浸泡時間。

羊膜與MMC對術后濾過通道的影響：分別用共焦顯微鏡及OCT觀察兩組術后濾過泡形態發現羊膜組以彌散扁平型為主，MMC以微小囊狀型為主，且以薄壁濾過泡居多，且采用共焦顯微鏡觀察兩組功能性濾過泡數量羊膜組要高于MMC組，有顯著差異。這可能因為羊膜具有合成和分泌多種細胞因子的能力，這些細胞因子能抑制成纖維細胞增殖及分化成纖維細胞進而自身調節傷口的愈合及修復，而MMC則主要是抑制了長纖維細胞及血管內皮細胞，所以薄壁濾過泡的發生比率較大。

本文中，就生物羊膜與MMC在青光眼手術中的應用效果進行對比研究，目的是找出綜合起來優勢較大的方法。綜上，筆者認為在青光眼手術中運用生物羊膜可有效防止濾過通道瘢痕化，且并發癥少，合理應用能顯著提高手術成功率，值得臨床推廣。

參考文獻：

[1]鐘一聲.羊膜對兔眼小梁切除術后濾過泡的影響[J].眼科學報，2000（02）.

[2]Fujishima H，Shimazaki J，Shinozaki N.Trabeculectomy with the use of amniotic membrane for uncontrollable glaucoma[J].1998.

[3]宋躍，張悅，李東侃.羊膜植片在穿透性濾過手術中抑制鞏膜瓣下纖維增殖的研究[期刊論文]-眼科研究，2004（1）.編輯/孫杰