急診EST治療早期重癥急性胰腺炎的療效及安全性研究

[摘要] 目的 探究SAP病人進行急診EST治療的安全性及臨床療效。 方法 選取2010年1月1日—2013年12月31日間來該院急診就診的SAP病人40例，均給予急診EST治療，回顧分析其臨床資料，總結其安全性和治療效果。 結果 經影像檢查發現膽總管結石的有14例，膽總管下端狹窄的有4例。膽道蛔蟲的有2例，乳頭開口狹窄、水腫、充血的有21例，1例病人膽道插管失敗但胰管插管成功。其中29例病人治愈，8例病人有效，3例病人無效，其中1例病人病情突然加劇出現MODS而導致死亡，總有效率為92.5%。結論 EST對SAP病人的治療具有較好的療效和安全性，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 急診EST；早期重癥急性胰腺炎；安全性

[中圖分類號] R657.51 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）02（a）-0048-02

The Efficacy and Safety of Emergency treatment of early severe acute pancreatitis EST

WANG Ayong KANG Limin ZHENG Yong YANG Wenxiong

Department of hepatobiliary surgery， people's Hospital of Yunnan province ，665000，China

[Abstract] Objective To explore the SAP EST treat emergency patients， safety and clinical efficacy. Methods 2010 to 2013 to our hospital emergency department visits between the SAP patients 40 cases were given emergency treatment EST， retrospective analysis of the clinical data， summarize its safety and therapeutic efficacy. Results Imaging examination revealed 14 cases of common bile duct stones， common bile duct stenosis have four cases. There are two cases of ascariasis， nipple narrow opening， edema， hyperemia has 21 cases， one case of a patient biliary duct intubation success but failed intubation. 29 patients were cured， eight cases of patients effectively， three cases of invalid patients， including one case the patient's condition suddenly intensified MODS and death occurs， the total effective rate was 92.5%. Conclusion EST on SAP treatment of patients with better efficacy and safety， worthy of promotion.

[Key words] Emergency EST； Early severe acute pancreatitis； Security

重癥急性胰腺炎（SAP）是臨床中一種常見的急腹癥，是指急性胰腺炎發作伴發壞死、膿腫、或功能障礙等，起病急驟，發展快速且并發癥較多，病情嚴重，療程長且容易引發多器官功能衰竭，預后較差，病死率高達22.7%以上[1]。SAP有多種發病機制，常見的有胰酶自身消化學說、微循環障礙、細菌感染等，但共同點都是胰管阻塞、膽汁或十二指腸液反流所致，最后嚴重破壞了胰腺的防御機制，激活胰蛋白酶原，進而可能出現其他酶的激活，出現出血、炎癥、壞死等，還會經體內循環后造成多臟器損害[2]。以往SAP的之勞存在兩種意見，即手術和非手術方法，且術式、時機等也沒有明確定論，治療方法不可過于偏向，應依照病人實際情況選擇合理的治療方案。目前隨著人們對SAP的發病機制的深入了解，更多的人士選擇病因入手，對癥治療，消除病因；經內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術（EST）具有較好的安全性和臨床療效，逐漸收到廣泛人士所認可[3]。該研究通過對2010年1月1日—2013年12月31日40例SAP病人治療經過的回顧研究，探究SAP病人進行急診EST治療的安全性及臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究選取2010年1月1日—2013年12月31日間來該院急診就診的SAP病人40例，都給予急診EST治療，其中有男性病人26例和女性病人14例，年齡趨于35～66歲之間，平均（50.5±1.5）歲。所有病人表現為所有病人表現為突發上腹痛，惡心、嘔吐、腹脹等，伴有腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜刺激征表現，腸鳴音減弱，血尿淀粉酶、白細胞都有所升高，符合SAP診斷標準。所有病人都在發病48 h內入院接受治療，可分為重癥1級23例，重癥2級17例，膽源性胰腺炎有21例，非膽源性有19例。

1.2 治療方法

回顧分析所有病人的臨床資料，病人入院后禁食禁水，常規ERCP檢查，及時做好術前準備，入院48 h內進行治療。首先進行內鏡檢查十二指腸，檢查內容包括乳頭形態，有無開口狹窄、水腫、充血等，有無乳頭旁憩室，有無結石嵌頓等；隨后經斑馬導絲引導進行ERC檢查，如有插管困難的病人可先進行切開在進行ERC，明確病人發病原因。十二指腸乳頭括約肌的切開角度選擇11點鐘方向，依照實際情況選擇切開長度，行中切開。如果檢查發現膽總管有蛔蟲或結實則應先用網籃取出，部分病人取出結石或蛔蟲后進行ENBD。術中病人發現有切口出血者，則給予去甲腎上腺素鹽水局部沖洗或周圍組織注射。在整個手術過程中盡量動作迅速，減少手術時間，避免損傷其他器官臟器而加重病情。EST手術前后積極給與抗生素、抑制胰酶活性、維持水電平衡、抑酸等內科治療。

1.3 療效評價

將治療效果分為治愈、有效和無效三級，治愈為1個月內病人腹痛、腹膜刺激征消失，血尿淀粉酶恢復正常，病人可以正常進食，影像檢查未發現病變，沒有出現并發癥或得到控制；有效為病人癥狀、體征明顯減輕，可以進食，血尿淀粉酶基本恢復正常，影像檢查沒有發現病變，出現并發癥得到控制；無效為病人癥狀、體征沒有改善或加重，血尿淀粉酶沒有改善，出現嚴重并發癥[4]。

1.4 統計方法

所有數據均采用SPSS17.0軟件進行統計分析，計量資料應用均數±標準差（x±s），計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。

2 結果

經影像檢查發現膽總管結石的有14例，膽總管下端狹窄的有4例。膽道蛔蟲的有2例，乳頭開口狹窄、水腫、充血的有21例，1例病人膽道插管失敗但胰管插管成功。其中29例病人治愈，腹痛、腹膜刺激征消失，血尿淀粉酶恢復正常。8例病人有效，病人癥狀、體征明顯減輕，可以進食，血尿淀粉酶基本恢復正常。3例病人無效，癥狀沒有改善，其中1例病人病情突然加劇出現MODS而導致死亡，總有效率為92.5%。

表1 40例病人臨床療效比較

3 討論

SAP是臨床中一種常見的急腹癥，是指急性胰腺炎發作伴發壞死、膿腫、或功能障礙等，起病急驟，發展快速且并發癥較多，病情嚴重，療程長且容易引發多器官功能衰竭，預后較差，病死率高達22.7%以上[5]。SAP有多種發病機制，常見的有胰酶自身消化學說、微循環障礙、細菌感染等，但共同點都是胰管阻塞、膽汁或十二指腸液反流所致，最后嚴重破壞了胰腺的防御機制，激活胰蛋白酶原，進而可能出現其他酶的激活，出現出血、炎癥、壞死等，還會經體內循環后造成多臟器損害[6]。以往SAP的之勞存在兩種意見，即手術和非手術方法，且術式、時機等也沒有明確定論，治療方法不可過于偏向，應依照病人實際情況選擇合理的治療方案。目前隨著人們對SAP的發病機制的深入了解，更多的人士選擇病因入手，對癥治療，消除病因；經內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術（EST）具有較好的安全性和臨床療效，逐漸受到廣泛人士所認可[7]。

在近十年以來，SAP的治療研究過程中，曾經應用過一些治療方法[8-10]，其中液體復蘇、預防性抗生素的使用、血液濾過等都經過了臨床總結，治療效果都差強人意，SAP仍然作為一個高并發癥、高致死率的疾病讓很多患者的生命受到威脅。而在微創技術手段廣泛應用的時代，對SAP的治療方法的方向也得到拓展，在正確把握手術時機的前提下，選擇創傷小、便于操作管理，且能增加靶向的治療效果的EST技術進行治療，由以上實驗數據證明其具有很好的治療效果。但SAP發病急，病情復雜的現狀仍需要我們進一步去研究更加徹底的治療方案，以便大大的降低并發癥發生幾率和致死率。該研究為分析探究SAP病人進行急診EST治療的安全性及臨床療效，將該院的40例SAP病人，給予急診EST治療，并觀察其安全性和治療效果，結果得出，急診EST治療早期重癥急性胰腺炎的治療效果較好，因此得出結論，EST對SAP病人的治療具有較好的療效和安全性，值得臨床上廣泛地加以推廣應用。

有研究表明，胰腺炎的發病因素主要有膽汁逆流進胰管、膽管高壓、膽、胰管引流不暢等，相關動物實驗也證實膽汁反流進胰管能夠刺激胰腺的微血管出現痙攣，導致血流不暢，進而出現微循環障礙，產生并加重胰腺炎，嚴重者可有水腫變為壞死[11]。因此重癥胰腺炎的治療過程中，應主要進行解除膽管、胰管高壓、促進膽胰分流、預防膽汁逆流進胰管，降低胰液分泌潴留等[12]。有學者對急性SAP病人在起病48h內進行EST治療進行研究分析，發現早期進行EST能夠顯著提高治療效果[13]。

在該實驗治療中，通過對40例患者的回顧性分析可知，對于SAP患者，采用急診EST的治療方法可以明顯地提高患者的治療效果，表現為患者中有29例達到完全治愈的效果，8例有效，而僅有3例患者治療失敗，因此，在臨床上，對于SAP患者可以采用急診EST的治療方法進行治療。

綜上，該研究認為，對于SAP早期患者采用急診EST的方法可以明顯提高患者的治療效果，值得臨床上廣泛地加以推廣應用。

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（收稿日期：2014-11-02）