腹腔鏡手術(shù)在治療小兒腹股溝疝與開放性手術(shù)對比在療效及安全性的優(yōu)勢分析

[摘要] 目的 探討小兒腹股溝疝采用腹腔鏡手術(shù)與開放性手術(shù)治療的療效及安全性對比。 方法 該選取100例腹股溝疝患兒作研究對象，均為該院小兒普外科2013年5月—2014年5月收治，隨機(jī)分組，就腹腔鏡手術(shù)（觀察組，n=50）與開放性手術(shù)（對照組，n=50）療效及安全性進(jìn)行比較。結(jié)果 觀察組選取患兒手術(shù)操作時間明顯少于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，住院時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患兒陰囊水腫1例，無切口感染，術(shù)后復(fù)發(fā)1例，對照組分別為3例，1例，2例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 小兒腹股溝疝采用腹腔鏡手術(shù)治療，可縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量，縮短住院時間，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，對保障療效和患兒生命安全有非常重要的意義。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡手術(shù)；小兒腹股溝疝；開放性手術(shù)；療效；安全性；優(yōu)勢

[中圖分類號] R726.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）02（a）-0040-02

Analysis of laparoscopic operation in the efficacy and safety of the advantages in the treatment of pediatric inguinal hernia operation compared with open

WANG Hao

Department of general surgery， the second people's Hospital of Fuxin City，F(xiàn)uxin Liaoning Province，123000，China

[Abstract] Objective To investigate the inguinal hernia in children using the comparative efficacy and safety in the treatment of laparoscopic operation and open operation. The method to select 100 cases of inguinal hernia in children asthe research object， are in our hospital in 2013 May to 2014 May in the pediatric department of general surgery were randomly grouped， then， laparoscopic surgery （observation group， n=50） and open surgery （control group， n=50）compared the efficacy and safety of. Results in the observation group， select theoperation time of patients was significantly lower than the control group， the amount of bleeding in operation was less than that of the control group， the hospitalization time was shorter than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The observation group with 1 cases with scrotal edema， no incision infection， postoperative recurrence in 1 cases and the control group were 3 cases， 1 cases， 2 cases， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion pediatric inguinal hernia by laparoscopic surgery， can shorten operation time， reduce the bleeding volume during operation，hospitalization time， without serious complications， is very important to guaranteethe efficacy and safety of life in children.

[Key words] Laparoscopic surgery； inguinal hernia； Open surgery； Efficacy； Safety；advantage

小兒外科領(lǐng)域常見疾病類型中，腹股溝疝占較高病發(fā)幾率，臨床較難自愈。故一旦確診，排除明顯禁忌，即需制定手術(shù)方案予以治療。而小兒腹股溝斜疝單純疝囊高位結(jié)扎，即可根治。經(jīng)腹股溝區(qū)疝囊高位結(jié)扎術(shù)（簡稱傳統(tǒng)手術(shù)）上世紀(jì)初以來，被認(rèn)為基本應(yīng)對小兒腹股溝疝手段，經(jīng)百年完善，傳統(tǒng)手術(shù)已成為可靠、有效方法，但仍有無法探查隱性的對側(cè)病變，切口損傷大，有一定復(fù)發(fā)率，瘢痕遺留等不足[1]。雖隨著研究的深入，技術(shù)漸成熟，對缺點有所彌補(bǔ)，但受手術(shù)方法的影響，無法理想解決。在微創(chuàng)技術(shù)取得巨大近展的情況下，小兒腹股溝疝采用腹腔鏡手術(shù)治療在技術(shù)已趨成熟，易掌握，簡單，損傷小、切口小、對器械要求不復(fù)雜，恢復(fù)快，患兒和家長有較高治療依從，對保障預(yù)后作用顯著。在2013年5月—2014年5月期間，該研究選取相關(guān)病例，隨機(jī)分組，就腹腔鏡手術(shù)治療與開放性手術(shù)治療療效及安全性進(jìn)行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該選取腹股溝疝患兒100例，均以腹股溝區(qū)檢出可復(fù)性包塊為就診的主要癥狀，男92例，女8例，年齡1.7～6歲，平均（3.6±0.8）歲。為可復(fù)性腹股溝斜疝，排除嵌頓疝、復(fù)發(fā)疝、精索鞘膜積液、巨大疝、嵌頓疝、滑動疝。患兒家屬對該實驗均知情同意，隨機(jī)按觀察組和對照組各50例劃分，組間一般情況具可比性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

術(shù)前，兩組選取病例均完善相關(guān)準(zhǔn)備，禁飲食8 h，均全麻插管。觀察組：協(xié)助患兒取頭低足高平臥位，于臍部鄒褶處作手術(shù)切口，長約0.5 cm，取氣腹針插入，就CO2氣腹建立，維持腹壓力在8～12 mmHg，取腹腔鏡觀察鏡插入，對兩側(cè)腹股溝腹膜鞘狀突管檢查，觀察有無完全閉合，有無隱性疝存在。經(jīng)腹腔鏡指引，在患側(cè)內(nèi)環(huán)口投影在體表12點的位置，作小口，長約0.2 cm，用內(nèi)穿一4號絲由的粗的穿刺針頭，由小口刺入，個體留線尾，經(jīng)內(nèi)環(huán)口12點位，帶線針沿內(nèi)環(huán)口一側(cè)，經(jīng)6點位置，于腹膜前隙穿出，腹腔內(nèi)留線圈，約2 cm，向12點位褪穿刺針，再于對側(cè)6點位，沿內(nèi)環(huán)口穿出，將原留在體內(nèi)的線圈套緊，穿刺針退出，絲線收集并打結(jié)，線結(jié)于皮下埋藏。對照組：于腹股溝韌帶中點上方約2 cm處取橫切口，長約2～3 cm，經(jīng)外環(huán)口，將腹外斜肌腱膜切開，至內(nèi)環(huán)口，對精索游離，稍加分離筋膜和提睪肌，疝囊在精索前方找出，向頸部游離，行高位結(jié)扎操作。

1.3 指標(biāo)觀察

對兩組患兒隨訪，具體包括出血量、手術(shù)時間，術(shù)后切口感染、陰囊血腫、術(shù)后復(fù)發(fā)、住院時間。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS13.0版統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，組間計量資料采用（x±s）表示，計量資料行t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗。

2 結(jié)果

觀察組選取患兒手術(shù)操作時間明顯少于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，住院時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患兒陰囊水腫1例，無切口感染，術(shù)后復(fù)發(fā)1例，對照組分別為3例，1例，2例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（3.842，P<0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（x±s）

3 討論

分析小兒腹股溝誘發(fā)因素，包括先天和后天兩種，前者多為遺傳原因，后者多為環(huán)境原因，小兒腹股溝斜疝，以腹膜鞘狀突（Nuck管）未閉鎖退化為病理基礎(chǔ)，增加腹腔內(nèi)壓力，是促發(fā)腹股溝疝的因素，實踐表明，腹壁薄弱，在病因中并非起主要作用。腹膜在小心發(fā)育過程中，可呈加厚顯示，故疝囊單純高位結(jié)扎，獲得的效果即較理想，無需實施疝修補(bǔ)術(shù)[2]。

總結(jié)傳統(tǒng)手術(shù)實施要點，需對精索、腹股溝管逐層解剖，對近端疝囊游離，周圍組織有較高的損傷幾率。患兒部分為疝囊小、復(fù)發(fā)疝、肥胖的情況，無清楚的術(shù)野和解雖，使精索血管、輸精管損傷的風(fēng)險增加，術(shù)后陰囊積血、睪丸萎縮、睪丸下降不全等極易發(fā)生，為使術(shù)野更理想顯露，外科醫(yī)生對切口進(jìn)行延長，使手術(shù)創(chuàng)傷增加，瘢痕增大。多項研究顯示，采用傳統(tǒng)手術(shù)治療，術(shù)后睪丸萎縮率為2.6%～5%，疝復(fù)發(fā)率為1.0%～2.5%[3-4]。

小兒疝采用腹腔鏡治療，于內(nèi)環(huán)口及其周圍分布的輸精管、血管清晰可見，有較高的安全性，操作簡單，其優(yōu)勢包括：①采用腹腔鏡開展手術(shù)時，在腹部僅做2個小切口，長5 mm，術(shù)后瘢痕幾乎無殘留步，相較傳統(tǒng)手術(shù)3～6 cm切口，明顯減小了創(chuàng)傷程度，獲得較好的美容效果。②術(shù)中可同時對有無對側(cè)隱匿疝合并進(jìn)行探查，并一并處理。相關(guān)研究顯示，小兒雙側(cè)疝有10%～20%的發(fā)生率，25%～50%的小兒單側(cè)疝可能有亞臨床的對側(cè)隱匿疝合并[5-6]。③因操作在腹腔內(nèi)環(huán)口進(jìn)行，對腹股溝管不解剖，顯著降低了損傷輸精管及精索血管等組織的幾率，且使疝囊高位結(jié)扎真正實現(xiàn)，與治療小兒疝的原則符合，有更確切的預(yù)后，明顯降低了復(fù)發(fā)率。疝囊在術(shù)中未剝離，減少了創(chuàng)面出血，術(shù)后萎縮性睪丸炎、陰囊水腫率降低。④在腹腔引導(dǎo)下手術(shù)，有清楚的視野在，簡便了操作步驟，明顯提高了安全性，為醫(yī)生掌握提供了條件。

該選取的患兒，均在6歲以下，優(yōu)先選擇疝內(nèi)容物未降至陰囊者，手術(shù)均成功，有較好的治療效果。具體體會為：①應(yīng)依據(jù)小兒年齡，對CO2氣腹壓調(diào)節(jié)，通常范圍為1.46～1.73 kPa，以獲得理想的操作視野為佳，小兒腹腔間隙呈較小顯示，有較狹窄的操作空間，對氣腹行良好維持，可為手術(shù)成功實施提供保障，故前將小便排盡，膀胱呈空虛狀，以防膀胱受到損傷。②放置torcar：于臍部放置觀察孔，皮膚用尖刀切開后，將腹白線切開，緩慢進(jìn)torcar，對開放法的放置也可選擇，以防使血管、腸管受到意外損傷，在腹腔鏡引導(dǎo)下放置操作孔，腹壁大血管需避開，在鏡頭引導(dǎo)下進(jìn)出器械，手術(shù)結(jié)束后對腹白線縫合，以防發(fā)生切口疝[7]。③操作鉗的配合要點：手術(shù)操作過程中應(yīng)用提插式模式，于內(nèi)環(huán)口分布的周圍腹膜由抓鉗提起，與穿刺針協(xié)助，在精索血管、輸精管、腹膜間的疏松組織間促使間隙形成，針穿行其間，只對內(nèi)環(huán)口周圍分布的腹膜縫合，以免輸精管等組織被縫扎[8]。④縫扎內(nèi)環(huán)口7 d后，內(nèi)環(huán)口經(jīng)臍內(nèi)鄒襞覆蓋，以達(dá)雙重加固的目的，使術(shù)后疝復(fù)發(fā)率最大程度減少，患兒內(nèi)環(huán)口為較大情況時，可在細(xì)密操作下，采用雙重荷包方式，對內(nèi)環(huán)口行縫合操作。⑤手術(shù)持續(xù)時間較長，可能與帶鞘疝穿刺針完成進(jìn)針穿刺時，有較高棘手性相關(guān)，考慮針外鞘和內(nèi)鞘間有間隙存在，有周圍筋膜組織在進(jìn)針過程中有連帶，對順利進(jìn)針造成阻礙，后旋轉(zhuǎn)進(jìn)針，使進(jìn)針?biāo)俣让黠@加快，另外，與手術(shù)醫(yī)生操作嫻熟度相關(guān)。

傳統(tǒng)疝手術(shù)包括疝成形術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)、高位結(jié)扎術(shù)，因先天性腹膜鞘狀突未閉為主要的誘導(dǎo)小兒腹股溝疝發(fā)生原因，無腹股溝管薄弱引發(fā)的因素，且觀察腹股溝管，呈較短顯示，行疝囊高位結(jié)扎，對內(nèi)環(huán)口閉合，即可發(fā)揮治療作用，以防的疝囊在腹股溝區(qū)高位結(jié)扎，為公認(rèn)的基本治療小兒腹股溝疝的方法，手術(shù)需將腹股溝管打開，使腹股溝管解剖結(jié)構(gòu)破壞，約10%的患者有陰囊血腫發(fā)生，男性患兒術(shù)后，有約0.5%～1%的附睪或輸精管損傷率，術(shù)后患兒可能有睪丸萎縮等不良事件發(fā)生。

依據(jù)該研究結(jié)果示，概括腹腔鏡優(yōu)點：①有微小切口，僅2個5 mm切口，術(shù)后不縫線，無明顯瘢痕；②術(shù)后機(jī)體可較快康復(fù)，明顯縮短了住院時間，通常1 d患者即可出院。③腹腔鏡下，觀察內(nèi)環(huán)口及輸精管、精管、周圍血管，均較清晰，對內(nèi)環(huán)口縫扎，腹壁下血管、輸精管、精索及腹股溝神經(jīng)未損傷，以防傳統(tǒng)手術(shù)對腹股溝管解剖時，誘導(dǎo)損傷發(fā)生。④疝環(huán)口在鏡下觀察較為直觀，可獲得確切的疝囊高位結(jié)扎，以防常規(guī)手術(shù)尋找疝囊棘手引發(fā)的非高位結(jié)扎，使復(fù)發(fā)率降低；⑤對側(cè)隱性疝可查出，對側(cè)疝一次性解決，再次手術(shù)得以避免。

因小兒腹腔有較小容積，對氣腹建立時，需小心，以防損傷腹腔內(nèi)腸管，引發(fā)皮下氣腫，術(shù)中對側(cè)有隱匿疝檢出時，需結(jié)扎雙側(cè)內(nèi)環(huán)口，以防再次手術(shù)，縫合內(nèi)環(huán)口時，縫針需緊貼腹膜外，半透視穿行，厚組織不可穿透，以防對輸精管及精索血管造成損傷，也不可將腹膜穿破入腹腔，經(jīng)免縫線切割，對腹內(nèi)臟器造成損傷。但相較開放手術(shù)，在手術(shù)費(fèi)用方面，腹腔鏡小兒疝高位結(jié)扎相對較高，易有內(nèi)環(huán)口疼痛、皮下氣腫、穿刺點血腫、異物感等風(fēng)險，需加強(qiáng)防范。結(jié)合該研究結(jié)果示，觀察組選取患兒手術(shù)操作時間明顯少于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，住院時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。且觀察組不良反應(yīng)率少于對照組，提示微創(chuàng)術(shù)式可縮短康復(fù)時間，防范并發(fā)癥。

綜上，小兒腹股溝疝采用腹腔鏡手術(shù)治療，可縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量，縮短住院時間，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，對保障療效和患兒生命安全有非常重要的意義。

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（收稿日期：2014-11-03）