根本原因分析（RCA）

中圖分類號：F273 文獻標識碼：C 文章編號：1001-0769（2015）02-0075-02

根本原因分析（RCA）英文全稱是Root Cause Analysis，它是一項結構化的問題處理法，用以逐步找出問題的根本原因并加以解決，而不是僅僅關注問題的表征。根本原因分析是一個系統化的問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，并制定問題預防措施。在組織管理領域內，根本原因分析能夠幫助利益相關者發現組織問題的癥結，并找出根本性的解決方案。本文就RCA在安全事故中的分析方法與讀者共享。

事故對我們每個人來說并不陌生，在每天的工作和生活中經常能聽到或者見到一些有關事故的報道。不管是煤礦爆炸事故、交通傷亡事故，還是電網漏電、有毒有害氣體的泄漏等等。這些事故嚴重損害到人和財產的安全，是我們每個人不愿意看到，也不愿意聽到的事情。無論是在高危行業還是較安全行業，每個工作人員都在渴望和追求安全。但我們的周邊存在著各種事故隱患，一旦條件俱備，事故就可能會發生。所以要研究一定的方法和策略來控制和預防事故的發生。由此我們就從認識事故的概念，研究事故發生的機理等方面入手，來了解事故背后的真正原因，進而控制事故的發生。

多數問題都有不止于一種應對之法，這些各不相同的解決之法，對于企業來說亦有不同程度的資源需求。因為這種關聯性的存在，就需要有一種最為有利的方案，能夠快速、妥善地解決問題。因此，只顧解決表面原因、而不管根本原因的解決之法成為一種普遍現象，就不足為怪了。然而，選擇這種急功近利的問題解決辦法，治標不治本，問題免不了要復發，其結果是企業不得不一而再、再而三地重復應對同一個問題。可以想象，這些方法的累積成本肯定是驚人的。

我們來看一下，當意外/事故發生后，您會面臨什么選擇？

① 選擇忽略未遂事件。

因為我們不愿花費資源去調查沒有造成損失的事情。這個選擇是小處精明而大處愚蠢。未遂是一個在無損失階段找出問題的免費機會，防止它們將來傷害到我們。

② 選擇找出誰要為事故受責和受罰。

當你們團隊的人感覺這是調查的真正成果時，他們就不會報告事故，除非實在沒有辦法掩蓋它們。這使得小問題惡化，直到它們變成大問題，實際上這是非常消耗成本的方法。

③ 關注每一個意外事件，并識別那些損失潛在性高的事件。

我們可以用行動表明，團隊的目的是為了修正問題，而不是為了怪責。當這成了一個文化，它的成功就不會局限于安全領域——整個團體的機能將更完善。關鍵是，如何關注每一個意外事件，從而找出問題所在？

所謂根本原因，就是導致我們所關注的問題發生的最基本的原因。因為引起問題的原因通常有很多，物理條件、人為因素、系統行為、或者流程因素等等，通過科學分析，有可能發現不止一個根源性原因。根本原因分析法（RCA）起源于美國海軍核部門。1979年三里島核反應堆溶化及隨之而來的國家實驗室對核反應堆操作研究的審查，促使RCA在核工業及政府核武器研究領域得到廣泛的傳播。經過30年的發展，根本原因分析法已廣泛應用在石油、化工、煤礦、電力、制造等行業，被證明是非常實用有效的事故分析方法。

進行RCA的主要目標是要發掘原因所在。通常RCA分成三個階段：第一階段是進行RCA前的準備，在這個階段我們需要組成RCA團隊，組織者為RCA運作的主要負責人（要有相關專業知識并能主導團隊運作），成員要求具備批判性觀點，并有優秀的分析技巧。然后是要進行事件調查與資料收集，事件調查主要是為了能給后續分析提供佐證，避免重要細節隨著時間而淡忘。資料收集：訪談人員、設備調查、書面記錄、發生地點和方法流程等內容。最后是事件還原并確認問題。在這里首先要詳細地敘述事件的發生始末（包括人、時、地、如何發生），同時利用“敘事時間表”“時間表”“時間序列表”等工具來確認事件發生的先后順序。

第二階段是要找出近端原因。這里的工作重點是確定發生什么事以及發生該事件最直接相關的原因。列出可能造成事件的程序、執行過程是否與設計相一致，另一方面評估設計的操作程序是否有問題；列出事件的近端原因（人為因子、技術因子、設備因子、可控制及不可控制的外在環境因子、其他因子）；再收集資料以佐證近端原因，針對近端原因做即時的介入措施。這里我們可以采用“魚骨圖”、“原因樹”和“推移圖”等工具來找出近端原因（圖1）。

第三階段為確認根本原因。從系統因素中篩選出根本原因，要確認：①當此原因不存在時，問題還會發生嗎？②當原因被糾正或排除，此問題還會因相同因素而再發生？③原因被糾正或排除后還會導致類似事件發生嗎？答案為【否】者為根本原因，【是】為近端原因；④列出與事件相關的組織及系統分類（人力資源系統、資訊管理系統、環境設備管理系統、組織領導及溝通系統）。

第四階段是找到根本原因后，就要進行下一個步驟：評估改變根本原因的最佳方法，從而從根本上解決問題。這是另一個獨立的過程，一般被稱之為改正和預防。當我們在尋找根本原因的時候，必須要記住對每一個業已找出的原因也要進行評估，給出改正的辦法，因為這樣做也將有助于整體改善和提高。最后就可以開始制定和執行改進計劃，進入PDCA循環?！酢?/p>