醫療肯定會讓人痛恨美國

美國紐約市一名公關經理、29歲的迪亞茲削梨時傷了手指，到雷諾克斯山醫院縫了5針，收到3355.96美元的賬單。在佛羅里達州杰克遜維爾市，56歲的羅伯茨被狗咬，縫了3針，收到2000多美元的賬單。密西根州胡倫港22歲的學生曼寧在自家車道上跌一跤受傷被縫了6針，收到接近3000美元的賬單。有人調侃，在中國死不起，在美國病不起。美國醫療價格為何全球最貴？

想來一場“說走就走的旅行”？除了帶上激情與鈔票，在某些地方，比如美國，千萬記得再帶上一份保險。

2015年3月，一對騎行美國的中國夫婦遭遇交通事故。雖然肇事者及時撥打了急救電話，這對夫婦也得到了緊急醫療救助，保住了性命，但麻煩是，這對夫婦聲稱醫療賬單超過百萬美元，而肇事者收入低微，無法賠償。

百萬美元的賬單，普通的中國人可能會以為患者動了了不得的大手術，比如把主要器官換了一遍。但根據公開的消息，美國醫院的搶救不過是頭部引流、小面積植皮、創傷處理等較為常規的外科手術。即便加上將這對夫婦運至醫院的直升機費用，仍然是一份貴得坑爹的賬單。

美國醫療之貴，全球聞名。根據世界衛生組織的統計，2011年美國的醫療費用占GDP的17.9%。平均每人每年花費超過8000美元，居全球之冠，是經合組織其他國家水平的兩倍多。掛個號上百美元，闌尾手術要20 0 0 0多美元。沒有醫保的人，基本上是不敢進醫院的。

那么，美國的醫療價格為什么這么貴？一種常見的意見認為：這是美國的醫療服務過于市場化導致的。這果然是全部事實嗎？

醫生數量被嚴格限制

貴，最直觀體現在美國醫生的薪酬上。美國醫生的收入是歐洲同行的兩倍。美國醫學會（American MedicalAssociation）對于醫生執業設定了非常高的門檻。

在美國要成為醫生，首先得先拿一個理學的學士。然后參加醫學院考試。醫學院的考試通過率在10%左右。在醫學院再讀至少4年，考取美國執業醫生資格證后，還要依據不同專科的要求，熬過3到7年不等的住院醫生階段。

最后，對于某些要求更高的專科，還要經過1至3年不等的專科進修，才能最后成為能獨當一面的主治醫生。當然，住院醫生及專科進修醫生的名額皆有總額限制，申請不易，干的活也是出了名的辛苦。

也就是說，要真想看病賺錢，大體要經過11到18年不等的醫學進修及實習。而且，每次進階都是競爭激烈，過程艱苦，花費也高。造就一個合格醫生平均花費20萬美元，因此許多人都需要貸款。

這樣堪稱嚴苛的醫生職業門檻，大大限制了合格醫生的數量。短缺，也就成為讓美國人大為頭痛的一個問題。住大城市還好，若住得偏遠一

些，可以開處方的醫生都找不到。隨著奧巴馬醫改覆蓋了更多的病人及美國人口的老齡化，這個問題將更加嚴重。有咨詢機構預計，到2020年美國將短缺9萬名醫生，2025年則短缺13萬。

美國醫學會對醫生資格的嚴格限制，表面理由是保證醫療質量，保證患者利益，但供需鐵律之下，入行門檻如此之高必然限制了供給數量，

而需求增加則價格必然上漲。對于醫生數量的管制，隨之而來的是美國醫生的高收入，以及加諸患者身上的高收費。

美國社會也試圖通過較為靈活的方式解決這個問題。比如有團體建議簡化外國醫學院畢業生申請住院醫生，或外國醫生執業的認證要求。也有許多人支持擴大執業護士及醫生助理可提供的醫療服務的范圍。但美國醫學會對這些支持頗廣、亦有證據顯示不會影響醫療服務質量的提議，也沒怎么松口。

美國醫學會還一直嚴格規定大部分的醫療操作都應由執業醫生或在執業醫生的直接監督下完成。哪怕是這些操作其實未必需要執業醫生的專業水準。比如在許多國家可以由助產士獨立完成的產檢，接生等工作，在美國亦需執業醫生參與。

目前，美國的大城市中出現了一種開在超市、藥店、甚至機場的診所。診所由執業護士或醫生助理主持，可以對患者進行簡單的診斷。此舉大受美國大眾的歡迎，因為這種診所比醫院等候時間短，服務周到，價格也便宜得多。許多公司甚至規定如果雇員去這種診所就診，則可以享受更高的醫保報銷比率。

美國醫學會一直不余遺力地反對這種診所，質疑診所與超市及藥店之間的利益關系，警告診所的醫療質量等。

天價賠償與醫療責任險

再嚴格的培訓體系培養出來的醫生也不能保證絕不犯錯。美國并沒有專門的針對醫療責任的法律，針對醫療責任事故的訴訟，適用的是民法中的侵權。

在美國的法律政治環境下，保護消費者利益是大勢。醫療官司所費往往不菲。勝訴的原告，所獲賠償的中位數超過2 3萬美元；庭外和解的案件，中位數的賠償金額也超過12萬美元；而一旦獲得媒體關注，賠償金額更常常達到幾百萬甚至上千萬美元。

三分之一的醫療事故與誤診有關，其他則是關于疏忽或操作錯誤等問題。由于醫學本身的復雜性，醫術再高明的醫生也難以保證自己

百分之百不會誤診。一旦發生事故，有損職業生涯不說，賠償金額也令醫生難以承受。即便醫生對自己有信心，但美國的消費者權益組織實在強大，消費者的起訴成本不高，更不會手軟。

醫療服務比較特殊，醫生的診斷治療與患者最后自我體驗關系太過復雜。病人一個沒想通，起訴醫生的事情不算鮮見。在法庭裁決的醫療事故案件中，9 0%并非醫生的過錯，但每個該類案件，被告醫生平均得花上10萬美元去為自己辯護。因此，執業醫生都會自費購買醫療責任險。出了事情，就由保險公司出面搞掂。

美國的醫療責任險費用，各個專科、各州及不同的保險公司費率都不大一樣。影響費率的最大因素，是該州法院針對不同醫療事故的賠償判決。給受害患者判定了天價賠償金額的州，保險費率也會水漲船高。一位長期執業從未被訴的產科醫生，每年需要付的保費可達8萬多美元。這筆費用，自然也是由患者最終承擔。

在20 0 4年，還曾出過由于保險公司的本地醫療責任險費率過高，導致特定類別的醫生大規模撤離伊利諾伊州的情況。當時，整個南伊利諾州竟然都找不到一個神經外科醫生！

原因是本地法院的判決太過有利于消費者，醫療責任訴訟的賠償金額大幅飆升，賠償的中位數達到50多萬美元。導致的后果，一是患者提出的醫療責任案件增長了45%；二是保險公司不愿意承保，或者大大提升保費；三是醫生撤離，對于某些疾病，本地病人連醫生都找不到。

近年來，有些州通過法規對侵權案件做出了一些限制，比如限制非經濟損失的賠償金額等。保費高漲的問題也有所緩解。但高度保護消費者的政治法律環境，仍然有其他負面影響，比如所謂的防范性醫療（Defensive Medicine）。研究機構認為，全美的天價醫療費用中，大約有10%是由于防范性醫療引起的。即醫生為了避免可能的訴訟，而進行了不必要的檢查和醫療。

消費者權益組織通過影響大眾及政治游說，在美國造就了一個傾向于消費者的法律環境和輿論。給予消費者一方一定的特權，似乎對消費者是好事。

但其實消費者要承擔最終的成本。除了防范性醫療之外，天價賠償風險逼著醫生買醫療責任險，這肥了保險公司與律師，表面上傷害了醫生，實質上傷害了患者，醫生被訴訟的風險會導致醫生在診療收費中包含相應的風險溢價，最終吃虧的還是患者。

政府醫保與急診制度

什么錢花起來不心疼？答案是別人的錢。這個道理，可謂放之四海而皆準。

在美國，80%以上的人有某種程度的醫療保險。醫保的來源可以是美國政府針對低收入群體或特殊群體提供的保險計劃，比如Medicare、Medicaid等。大部分則來自于雇主為雇員購買的醫療保險，亦有自行購買商業醫療保險的。隨著奧巴馬醫改法案的通過，政府主導的保險將覆蓋更多的人群。

在美國看病，只要你有醫保，那么在醫保范圍內的治療，醫院會直接和保險機構結算。患者根本不必知道各種醫療服務的價格。對于醫院，只要知道患者有醫保，那么在醫保范圍內的醫療，也不必擔心患者討價還價。

本來商品和服務的購買者，會根據價格及自己的需要調整最佳的購買方式。但現在由于第三方付費，買方及賣方都不關心本來自由市場交易中最為核心的價格，那么這個體系對價格的扭曲可想而知。只要價格在保險公司接受的范圍內，患者與醫院如何能有真正的動力去做成本控制？可見，即使是商業保險本身也會抬高醫療費用，但好在保險公司還要考慮盈利與控費。政府醫保就更不堪了，不會考慮盈利，在控費上也會更差。

在1930年代的時候，美國醫學會還曾經反對公共保險計劃，認為這會削弱人們的自主性和責任感。但時至今日，學會的態度已轉為堅定支持公共醫療保險，并認為不應采取任何削弱公共保險計劃，或將支付責任轉移至患者的措施。

美國的急診制度也頗為獨特。自1980年代以來，美國規定急診室收治病人，不能考慮病人的支付能力。文首提到的中國夫婦，之所以能夠攢下那么高的醫療賬單而沒有被掃地出門，也和這個法案有關。如果最后病人無法負擔急診治療的開支，美國政府雖然不會直接補貼醫院，但會通過各種聯邦及州的項目間接報銷這類費用。

沒有醫保的人群，經常平時不去做常規的檢查，到真的生病時，便跑去急診室治療，反正費用也可以先欠著的。這也是為何美國急診室常常人滿為患的原因。無論是罪犯，非法移民還是旅客，在急診病情穩定之前，醫院都不能中斷對患者的治療，還要為患者治療期間提供必要的食宿。

美國的醫療體系，雖然常被打上市場化的標簽。實際上，美國政府的開支仍然占總醫療費用的50%以上，進一步抬高了醫療價格。對于醫療的監管和法規，也遠過于其他行業。