“三階梯止痛”如何分級(jí)用藥

陸基宗

疼痛，是晚期癌癥最常見的癥狀。多數(shù)癌癥患者的最大痛苦，并非是死亡的威脅，而是令人難熬的、焚心煮骨般的疼痛。怎樣最大限度地減輕病人的痛苦，如何正確使用止痛藥物，是很多癌癥疼痛病人普遍關(guān)心的問題。

癌癥疼痛直接影響病人的生存質(zhì)量，甚至危及生命的本身（可能因疼痛而死）。“三階梯止痛療法”是指在對(duì)癌癥的部位和性質(zhì)作出明確診斷后，根據(jù)疼痛的原因和程度的不同選擇相應(yīng)的止痛藥物。

多年來(lái)醫(yī)療實(shí)踐說明：止痛藥物是治療癌癥疼痛的主要手段。正確使用止痛藥物（即正確的藥物、正確的劑量、正確的給藥方式和間隔）可使90%以上病人的疼痛得以緩解，有的能恢復(fù)生活自理。1993年，原衛(wèi)生部推行世界衛(wèi)生組織提出的“止痛藥臨床應(yīng)用五項(xiàng)基本原則”：三階梯止痛、按時(shí)、個(gè)體化給藥、盡可能口服給藥和其它注意的問題。這是對(duì)癌癥患者“生命至上”和“人性化”的具體體現(xiàn)。

“三階梯止痛療法”的分級(jí)及其具體用藥

癌痛治療的“三階梯療法”，即輕度疼痛，選用解熱鎮(zhèn)痛類的止痛劑；中度疼痛，選用弱阿片類藥物；重度疼痛，選用強(qiáng)阿片類藥物。“三階梯”的標(biāo)準(zhǔn)止痛藥分別是阿司匹林、可待因及嗎啡。

第一階梯為解熱鎮(zhèn)痛藥。代表藥物為阿司匹林，替代藥物有消炎痛、對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛）、布洛芬、雙氯芬酸（扶他林）等。它們還可作為第二、三階梯藥物的輔助用藥。而此類藥物多有胃腸不良反應(yīng)（如胃潰瘍、胃出血等），且隨著劑量的增加其毒性加重，故應(yīng)幾類藥物“交替使用”，可明顯減輕副作用。

第二階梯藥物為弱阿片類鎮(zhèn)痛藥。代表藥物為可待因，替代藥物有強(qiáng)痛定、羥考酮、曲馬多、痛力克和右丙氧芬等，主要適用于第一階梯用藥后仍有疼痛者。從藥理學(xué)分析，此類藥可與解熱鎮(zhèn)痛藥或聯(lián)合使用、或交替使用，也可組成復(fù)方制劑（如氨芬待因、安度芬、丙氧胺酚等），以減少副作用和成癮性。

第三階梯用藥為強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥。代表藥物為嗎啡及其緩釋片美菲康、美施康定等，替代藥物有氫嗎啡酮、羥嗎啡酮、左馬喃、美沙酮、芬太尼貼劑和丁丙諾啡等。這類藥物主要適用于重度疼痛者。

“三階梯止痛療法”是鎮(zhèn)痛藥臨床應(yīng)用中應(yīng)遵循的重要原則，它符合科學(xué)、合理用藥的基本要求。由于強(qiáng)調(diào)從非阿片類用起，逐漸升級(jí)，可供選擇的藥物多，可適用于各種癌癥、各種疼痛的患者，不僅增加了用藥的選擇機(jī)會(huì)，又可“聯(lián)合使用”、“交替使用”、“交叉使用”，最大限度地減少了對(duì)藥物的“成癮性”和副作用。

世界衛(wèi)生組織提出的“止痛藥臨床應(yīng)用四項(xiàng)基本原則”

1.按階梯用藥，即“三階梯用藥”原則。醫(yī)師在對(duì)癌痛的性質(zhì)和原因作出正確的評(píng)詁后選擇相應(yīng)的止痛劑，即輕度癌痛使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥，如阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛）、去痛片、布洛芬和消炎痛等；中度癌痛使用弱阿片類鎮(zhèn)痛藥，如可待因、強(qiáng)痛定、曲馬多、痛力克和氨酚待因等；重度癌痛選用嗎啡、美散痛、安儂痛和二氫埃托啡等強(qiáng)效阿片類藥物，不主張用哌替啶（度冷丁）。

2.盡量選擇“口服給藥”的途徑。因癌癥病人的止痛是一個(gè)長(zhǎng)期過程（可達(dá)幾年），口服不但經(jīng)濟(jì)方便，不依賴他人，而且極少產(chǎn)生精神依賴性（成癮性）。因?yàn)榘┌Y病人所需求的是確切的鎮(zhèn)痛效果，而不是“飄飄欲仙”的精神享受；而精神依賴是形成“成癮性”的先決條件。還有，口服嗎啡類不符合吸毒者的奢求和欲望，而且癌癥“三階梯止痛療法”中的嗎啡類藥物只能口服，而不能靜脈注射，這也使吸毒者無(wú)機(jī)可乘，從而確保社會(huì)安全。

3.按時(shí)給藥。使用止痛藥物，應(yīng)按時(shí)（每4～6小時(shí)給藥一次）、有規(guī)律地給予，以保持平衡的血藥濃度，而不再如過去那樣要等疼痛明顯時(shí)，因怕“成癮”而遲遲不給藥。如此有規(guī)律的給藥，病人極少產(chǎn)生“成癮性”（實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，成癮性<1%）。根據(jù)“時(shí)辰藥理學(xué)”原理，“按時(shí)用藥”能維持平穩(wěn)有效的血藥濃度，有利于持續(xù)有效地鎮(zhèn)痛，且能減少藥物的不良反應(yīng)。

4.用藥劑量“個(gè)體化”。個(gè)體化用藥是指用藥劑量和時(shí)間間隔應(yīng)以使個(gè)體患者達(dá)到有效鎮(zhèn)痛為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)調(diào)整。癌癥病人對(duì)疼痛的感受因人而異，即疼痛的感覺和止痛藥劑量存在著明顯的“個(gè)體差異”。故止痛藥劑量應(yīng)根據(jù)個(gè)體病人的需要，由小到大，直到病人的疼痛基本消失為止；而不應(yīng)對(duì)用藥量限制過嚴(yán)，即藥量不受藥典規(guī)定的“極量”的限制，否則，用藥量不足，使病人再次遭受痛魔的殘酷折磨，失去止痛效果。

通過上述有規(guī)律、按時(shí)和持續(xù)應(yīng)用止痛藥物，從而緩解癌癥患者的疼痛，消除心理障礙，克服惡性循環(huán)。由于精神因素對(duì)疼痛影響明顯，因而預(yù)防“疼痛的復(fù)發(fā)”比治療“復(fù)發(fā)性疼痛”更為重要，效果也更好，同時(shí)，還能減少止痛劑的用量，努力實(shí)現(xiàn)世界衛(wèi)生組織提出的“讓癌癥病人不痛，并提高其生活質(zhì)量”的目標(biāo)，同國(guó)際接軌。這也是我國(guó)人道主義和“以人為本”的具體體現(xiàn)。