關(guān)于心理治療的疑問(wèn)

維悌

心理治療已獲長(zhǎng)足進(jìn)步

西方古人們一度認(rèn)為，心理問(wèn)題是“邪靈”作祟，需要使用鉆孔術(shù)，即在顱骨上鉆孔來(lái)釋放這些“邪靈”。

中國(guó)古代則有所謂情志療法?！扒橹尽笔瞧咔槲逯镜暮?jiǎn)稱(chēng)。中醫(yī)用“七情”總稱(chēng)“喜、怒、憂(yōu)、思、悲、恐、驚”七種情志。根據(jù)中國(guó)五行學(xué)說(shuō)理論，情志活動(dòng)又可概括為喜、怒、思、憂(yōu)、恐，簡(jiǎn)稱(chēng)“五志”。情志療法是中國(guó)古代中醫(yī)心理治療中最具特色的心理療法，是指通過(guò)某種手段來(lái)激發(fā)、緩解或改變患者的某種特定情緒，從而治療患者由此特定情緒所引起的生理疾病或心理疾病的種種方法的總稱(chēng)。

而在今日，心理保健領(lǐng)域已經(jīng)獲得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。西醫(yī)所稱(chēng)的心理治療，是由心理師以及接受過(guò)心理治療訓(xùn)練的精神科醫(yī)師所進(jìn)行的治療。心理治療以建立一種獨(dú)特的人際關(guān)系來(lái)協(xié)助患者（或稱(chēng)當(dāng)事人、案主、個(gè)案）處理心理問(wèn)題、減輕主觀(guān)痛苦經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)治精神疾病及促進(jìn)其心理健康、個(gè)人成長(zhǎng)。心理治療一般是基于心理治療理論及相關(guān)實(shí)證研究（主要是咨商心理學(xué)、臨床心理學(xué)和精神病學(xué)）而建立的治療系統(tǒng)，以建立關(guān)系、對(duì)話(huà)、溝通、深度自我探索、行為改變等的技巧來(lái)達(dá)到治療目標(biāo)，例如，改善受助者的心理健康或減輕其精神疾病癥狀等。

相關(guān)研究顯示，在過(guò)去的30年里，心理治療的某些方法，如認(rèn)知行為療法、辯證行為療法和家庭療法均可有效地治療焦慮癥、抑郁癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、進(jìn)食紊亂等一系列疾患。

什么是認(rèn)知行為療法？

認(rèn)知行為治療是由美國(guó)心理學(xué)家貝克在20世紀(jì)60年代發(fā)展的一種以糾正認(rèn)知取向?yàn)橹鞯男睦碇委煼椒?。主要針?duì)抑郁癥、焦慮癥等心理疾病和不合理認(rèn)知導(dǎo)致的心理問(wèn)題。它的主要著眼點(diǎn)放在患者不合理的認(rèn)知問(wèn)題上，通過(guò)改變患者對(duì)已、對(duì)人或?qū)κ碌目捶ㄅc態(tài)度來(lái)改變心理問(wèn)題。

常見(jiàn)的認(rèn)知歪曲有如下幾方面表現(xiàn)。

（1）主觀(guān)臆想。缺乏根據(jù)，主觀(guān)武斷推測(cè)。如某患者某件工作未做好，便推想所有的同事會(huì)因此看不起自己。

（2）一葉障目。置總體前后關(guān)系和背景不顧，只看細(xì)節(jié)或一時(shí)的表現(xiàn)而做出結(jié)論。如某學(xué)生一次考試中有一題答不出，事后一心只想著未答對(duì)的那道題，并感到這場(chǎng)考試全都失敗了。

（3）亂貼標(biāo)簽。即片面的把自己或別人公式化。例如，將孩子學(xué)習(xí)不好歸于自己，并進(jìn)而認(rèn)為自己是個(gè)“壞母親”。

（4）非此即彼的絕對(duì)思想。認(rèn)為不白即黑，不好即壞；不能容忍錯(cuò)誤，要求十全十美。例如，某位患者有一次考試未達(dá)到預(yù)定目標(biāo)，便認(rèn)為自己是個(gè)失敗者，一切都完了。

不同的心理障礙患者有不同內(nèi)容的認(rèn)知歪曲。例如，抑郁癥患者大多對(duì)自己、對(duì)現(xiàn)實(shí)和將來(lái)都持消極態(tài)度，抱有偏見(jiàn)，認(rèn)為自己是失敗者，事事都覺(jué)得不如意，認(rèn)為將來(lái)毫無(wú)希望。焦慮癥患者則對(duì)現(xiàn)實(shí)中的威脅持有偏見(jiàn)，過(guò)分夸大對(duì)己不利事情的后果，面對(duì)問(wèn)題只強(qiáng)調(diào)不利因素，忽視有利因素。

1985年，貝克提出了五種具體的認(rèn)知治療方法。

（1）識(shí)別自動(dòng)性思維。由于這些思維已構(gòu)成求助者思維習(xí)慣的一部分，多數(shù)求助者未能意識(shí)到在不良情緒反應(yīng)以前會(huì)存在著這些思想。因此，在治療過(guò)程中，咨詢(xún)師首先要幫助求助者學(xué)會(huì)發(fā)掘和識(shí)別這些自動(dòng)化的思維過(guò)程。更為具體的技術(shù)包括提問(wèn)、指導(dǎo)求助者自我演示或模仿等。

（2）識(shí)別認(rèn)知性錯(cuò)誤。所謂認(rèn)知性錯(cuò)誤即指求助者在概念和抽象性上常犯的錯(cuò)誤。典型的認(rèn)知性錯(cuò)誤有前面提到的幾種，如任意的推斷，過(guò)分概括化，“或全或無(wú)”的思維等等。這些錯(cuò)誤相對(duì)于自動(dòng)化思維更難于識(shí)別。因此，咨詢(xún)師應(yīng)聽(tīng)取并記錄求助者訴說(shuō)的自動(dòng)性思想以及不同的情境和問(wèn)題，然后要求求助者歸納出一般規(guī)律，找出其共性。

（3）真實(shí)性驗(yàn)證。將求助者的自動(dòng)性思維和錯(cuò)誤觀(guān)念視為一種假設(shè)，然后鼓勵(lì)求助者在嚴(yán)格設(shè)計(jì)的行為模式或情境中對(duì)這一假設(shè)進(jìn)行驗(yàn)證。通過(guò)這種方法，讓求助者認(rèn)識(shí)到他原有的觀(guān)念是不符合實(shí)際的，并能自覺(jué)加以改變。這是認(rèn)知治療的核心。

（4）去中心化。很多求助者總感到自己是別人注意的中心，自己的一言一行、一舉一動(dòng)都會(huì)受到他人的品評(píng)。為此，他常常感到自己是無(wú)力、脆弱的。如果某個(gè)求助者認(rèn)為自己的行為舉止稍有改變，就會(huì)引起周?chē)總€(gè)人的注意和非難，那么，咨詢(xún)師可以讓他不像以前那樣去與人交往，即在行為舉止上稍有變化，然后要求他記錄別人不良反應(yīng)的次數(shù)，結(jié)果他發(fā)現(xiàn)很少有人注意他言行的變化。

（5）憂(yōu)郁或焦慮水平的監(jiān)控。多數(shù)抑郁和焦慮求助者往往認(rèn)為他們的抑郁或焦慮情緒會(huì)一直不變地持續(xù)下去，而實(shí)際上，這些情緒常常有一個(gè)初始—高峰—消退的過(guò)程。如果求助者能夠?qū)@一過(guò)程有所認(rèn)識(shí)，那么，他們就能比較容易地控制自身的情緒。所以，鼓勵(lì)求助者對(duì)自己的憂(yōu)郁或焦慮情緒加以自我監(jiān)控，就可以使他們認(rèn)識(shí)到這些情緒的波動(dòng)特點(diǎn)，從而增強(qiáng)治療信心。這也是認(rèn)知治療常用的方法。

患者并未真正接受正規(guī)療法

幾乎沒(méi)有多少患者在接受診察后真正獲得了這些循證治療，尤其是認(rèn)知行為療法。2009年，一項(xiàng)由一流的心理健康研究人員進(jìn)行的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，盡管認(rèn)知行為療法治療常見(jiàn)疾病的有效性已經(jīng)過(guò)大量試驗(yàn)證實(shí)，但美國(guó)和英國(guó)的精神病患者卻很少接受這一療法。此外，研究人員在調(diào)查了近2300名美國(guó)的心理醫(yī)生后發(fā)現(xiàn)，在抑郁癥和焦慮癥的治療中，有69%的患者僅在部分時(shí)間里使用認(rèn)知行為療法，或與其他療法結(jié)合使用。

相反，許多患者接受了東拼西湊的“大雜燴式”治療。這種方法并非基于最新的研究成果，反而更多地受到治療師自身的偏見(jiàn)和培訓(xùn)的影響。

上述薈萃分析的作者之一，英國(guó)謝菲爾德大學(xué)心理學(xué)系主任格倫·沃勒指出：“許多患者本可以直截了當(dāng)?shù)亟鉀Q自己的心理健康問(wèn)題，卻把大量時(shí)間浪費(fèi)在幾乎沒(méi)可能奏效的療法上?！?/p>

2005年的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，雖然現(xiàn)有證據(jù)表明了暴露療法（認(rèn)知行為療法中的一種形式）對(duì)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的有效性，但該調(diào)查所涉及的200名心理醫(yī)生中只有17%對(duì)其患者使用了該療法。2009年，美國(guó)哥倫比亞大學(xué)的一項(xiàng)研究顯示，研究結(jié)果對(duì)心理保健服務(wù)提供者是否會(huì)學(xué)習(xí)和采用新的治療方法影響甚微。他們更加重視的是，新的治療方法能否整合到治療之中。

這一問(wèn)題并不局限于美國(guó)。兩年前，沃勒博士對(duì)英國(guó)的一些認(rèn)知行為療法治療師進(jìn)行了研究，并考察了他們?cè)谥委熁加羞M(jìn)食紊亂癥的成年患者時(shí)使用了哪些特定的技術(shù)。沃勒博士發(fā)現(xiàn)，只有不到半數(shù)的治療師的工作帶有些循證認(rèn)知行為療法的影子。

“約30%的治療師只是簡(jiǎn)單地給患者來(lái)一番勵(lì)志，25%則引導(dǎo)患者進(jìn)行正念之類(lèi)的修習(xí)?！蔽掷詹┦空f(shuō)，“在這種情況下，你怎么可能放心地將健康托付給他們？”

心理治療不是藝術(shù)創(chuàng)作

在研究與實(shí)踐之間，為何會(huì)存在這樣的鴻溝？據(jù)美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)的心理學(xué)教授黛安娜·錢(qián)布利斯稱(chēng)，某些治療師把治療當(dāng)成了藝術(shù)創(chuàng)作，一種以（或不以）其自身個(gè)性及其與患者之間的情感關(guān)聯(lián)為基礎(chǔ)進(jìn)行的微妙的個(gè)體化過(guò)程。而其他人則認(rèn)為這項(xiàng)工作是一項(xiàng)條理化的程序，它植根于科學(xué)，且其有效性在研究和臨床試驗(yàn)中均得到了證實(shí)。

“視治療為藝術(shù)這一觀(guān)念的力量相當(dāng)強(qiáng)大?！卞X(qián)布利斯教授說(shuō)，“許多心理學(xué)家都相信自己掌握的技能足以為客戶(hù)量身打造治療方案，且其效果甚至比任何科學(xué)家憑借數(shù)據(jù)所能提出的方案還要更勝一籌?！?/p>

研究表明，事實(shí)恰恰相反。加拿大卡爾加里大學(xué)的臨床心理學(xué)家克里斯廷·馮·蘭森和他的同事在2013年發(fā)表的一項(xiàng)研究中總結(jié)道，在進(jìn)食障礙的治療中，與接受規(guī)范化治療的患者相比，當(dāng)臨床醫(yī)生未采用循證治療或?qū)⑵渑c別的方法一起混合成折衷治療法時(shí)，患者的情況就不那么樂(lè)觀(guān)。

傾向于“藝術(shù)性”的治療師們宣稱(chēng)，所謂的“程式化治療”貶低了共同情感、溝通以及溫情這些“治療聯(lián)盟”的價(jià)值。

“如果你希望患者采用有效的治療方法，與他們建立起感情聯(lián)系很可能令你事半功倍?！泵绹?guó)西北大學(xué)費(fèi)恩柏格醫(yī)學(xué)院的精神病學(xué)教授邦尼·斯普林表示。

其他的一些專(zhuān)家則認(rèn)為，這是一個(gè)錯(cuò)誤的選擇?！罢\(chéng)然誰(shuí)也不會(huì)以為跟客戶(hù)交惡會(huì)是個(gè)好主意?！卞X(qián)布利斯博士說(shuō)，“爭(zhēng)論的真正焦點(diǎn)在于：‘僅僅靠跟患者搞好關(guān)系就足以幫助他們了嗎？”

美國(guó)羅格斯大學(xué)的心理學(xué)教授特里·威爾遜指出，此外，認(rèn)知行為療法等循證治療還需要從業(yè)者擁有專(zhuān)業(yè)知識(shí)、臨床判斷和技能。“程式化治療往往給人一種刻板印象，讓人誤以為這是一種單純照章辦事的因循僵化的過(guò)程?！彼f(shuō)，“但如果你能恰如其分地進(jìn)行這項(xiàng)治療，你會(huì)發(fā)現(xiàn)它完全不是這么一回事?！?/p>

“很多時(shí)候治療師們只是被蒙在了鼓里?！卞X(qián)布利斯博士說(shuō)，“患者對(duì)他們說(shuō)，‘謝謝你，我現(xiàn)在覺(jué)得好多了，再見(jiàn)，然后又跑去接受另一套不同的治療?！?/p>

盡管存在著這些差距，專(zhuān)家們對(duì)未來(lái)仍然持著謹(jǐn)慎樂(lè)觀(guān)的態(tài)度。威爾遜博士認(rèn)為，心理保健行業(yè)的從業(yè)者，特別是年輕的臨床醫(yī)生，正慢慢地靠近循證治療的陣營(yíng)。他指出，當(dāng)醫(yī)學(xué)界更專(zhuān)注于科學(xué)而非生產(chǎn)所謂的“醫(yī)療藝術(shù)家”或“大師”時(shí)，在醫(yī)生之中也會(huì)發(fā)生相應(yīng)的偏移。

“在臨床心理學(xué)領(lǐng)域內(nèi)也亟需發(fā)生同樣的轉(zhuǎn)型?！蓖栠d博士說(shuō)，“我們需要更加致力于科學(xué)研究和實(shí)踐。”