桂枝湯歸屬初探

謝宛君，李曉菲，陳凱佳(廣州中醫(yī)藥大學(xué) 第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405)

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桂枝湯歸屬初探

謝宛君，李曉菲，陳凱佳
(廣州中醫(yī)藥大學(xué) 第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405)

針對(duì)桂枝湯歸屬眾說(shuō)紛紜的問(wèn)題，通過(guò)溯源考證，對(duì)桂枝湯方藥組成、證型分析、作用機(jī)理和方后注釋等進(jìn)行探討，論證桂枝湯歸屬補(bǔ)益劑，同時(shí)商榷桂枝湯屬“解表劑”“和解劑”的說(shuō)法。

桂枝湯；《傷寒論》；歸屬；解表劑；和解劑

桂枝湯歸屬問(wèn)題歷來(lái)備受爭(zhēng)議，目前主要認(rèn)為其有解表劑、補(bǔ)益劑、和解劑三種歸屬，到底哪個(gè)觀點(diǎn)較科學(xué)、合理呢？在此問(wèn)題上，筆者認(rèn)為桂枝湯屬補(bǔ)益劑。本文意在溯源求證，參考《傷寒論》成書(shū)前的文獻(xiàn)資料，結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論及臨床相關(guān)知識(shí)，從桂枝湯的方藥、證候、作用機(jī)理和方后注釋等方面論證其屬補(bǔ)益劑，并對(duì)“解表劑”“和解劑”觀點(diǎn)提出質(zhì)疑。

1 溯源求證，研方揣藥，明證其理

1.1 桂枝湯方藥組成及功效

劉渡舟老先生曾言：“‘經(jīng)方’源于神農(nóng)之藥，發(fā)展而成‘湯液’之方，又發(fā)展而成仲景之論。……是仲景本伊尹之法，伊尹本神農(nóng)之經(jīng)。”[1]可見(jiàn)《傷寒雜病論》中方劑組方用藥受《神農(nóng)本草經(jīng)》影響頗大。桂枝湯由桂枝、芍藥、生姜、大棗和炙甘草組成，《神農(nóng)本草經(jīng)》中五者功效分別是：桂枝[2]“……溫。主治上氣欬逆，結(jié)氣，喉痹，吐吸，利關(guān)節(jié)，補(bǔ)中，益氣……”；芍藥[2]“……主邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積，寒熱癥瘕，止痛，利小便，益氣……”；生姜[2]“氣味辛；微溫，無(wú)毒。久服去臭氣，通神明……”；大棗[2]“主心腹邪氣，安中，養(yǎng)脾，助十二經(jīng)，平胃氣，通九竅，補(bǔ)少氣，少津液，身中不足……”；甘草[2]“主五藏六府寒熱邪氣，堅(jiān)筋骨，長(zhǎng)肌肉，倍力，金創(chuàng)，腫，解毒。久服輕身，延年……”。由上可知，五者并無(wú)發(fā)汗功效而補(bǔ)益功效明顯。

縱觀《傷寒論》全書(shū)中方劑，桂枝、甘草同用者有73首，芍藥、甘草同用者有24首，生姜、大棗、甘草三者同用者有30首，《傷寒論》中溫陽(yáng)化水之方都含桂枝、甘草，可知兩者合用意在通陽(yáng)；《傷寒論》中含芍藥、甘草諸方中均有益陰之功效，可知兩者合用意在養(yǎng)陰；而含生姜、大棗和炙甘草的絕大多數(shù)方劑具有補(bǔ)益功效，如小建中湯。再者，《傷寒論》中桂枝湯類(lèi)方涉及證候多樣，但有其共性，如桂枝去芍藥湯、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯、桂枝甘草湯、桂枝附子湯等，其主證均有陽(yáng)氣虛損，芍藥甘草湯、桂枝加附子湯、當(dāng)歸四逆湯和桂枝加芍藥湯等均有補(bǔ)益陰陽(yáng)功效。由上可知，經(jīng)桂枝湯化裁而成的諸方均有補(bǔ)益功效，桂枝湯無(wú)疑也為補(bǔ)益劑。

1.2 桂枝湯證候分析

通讀《傷寒論》中涉及桂枝湯的條文，筆者認(rèn)為書(shū)中第2條、第12條、第53條、第54條對(duì)于我們正確分析桂枝湯證候有重要意義，分析如下：

太陽(yáng)病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)(第2條)。

太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱，陽(yáng)浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之(第12條)。

“衛(wèi)氣和則分肉解利，皮膚調(diào)柔，腠理致密矣”，衛(wèi)氣虛則腠理不固，外邪侵犯而成外感病(太陽(yáng)病)；正氣抗邪于表，衛(wèi)氣浮盛于外(陽(yáng)浮)，邪正相爭(zhēng)故發(fā)熱；風(fēng)為陽(yáng)邪，其性開(kāi)泄，機(jī)體衛(wèi)外不固，以致?tīng)I(yíng)陰外泄(陰弱)，故汗出；“惡風(fēng)脈緩”，為衛(wèi)失溫煦，且玄府開(kāi)張，不耐風(fēng)襲，“嗇嗇惡寒”、“淅淅惡風(fēng)”等均為其表現(xiàn)；營(yíng)陰外泄則氣血不足，脈道不充故脈緩；邪氣外襲，肺失宣降，則鼻鳴；肺胃同主肅降，肺氣不利，胃氣上逆，故干嘔。由上可知，太陽(yáng)中風(fēng)證為虛證，正氣不足，損及營(yíng)陰，營(yíng)衛(wèi)互損，最終使?fàn)I衛(wèi)兩虛。

病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯(第53條)。

病人藏?zé)o他病，時(shí)發(fā)熱自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也，先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯(第54條)。

衛(wèi)氣行于脈外，具有御邪、調(diào)控腠理和溫暖全身作用；營(yíng)氣行于脈中，營(yíng)養(yǎng)全身，化生血液。如衛(wèi)氣衛(wèi)外功能失常，營(yíng)陰不能內(nèi)守，則為“衛(wèi)氣不共營(yíng)氣諧和”，以致汗出。“病人藏?zé)o他病”暗示機(jī)體臟腑無(wú)恙，而“時(shí)發(fā)熱自汗出而不愈者”，非臟腑所致而為營(yíng)衛(wèi)失調(diào)所致。

以上論述說(shuō)明，桂枝湯證為營(yíng)衛(wèi)不和、外邪侵犯而致之表虛證，治當(dāng)“虛則補(bǔ)之”，即通過(guò)扶助正氣、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)以解表邪。

1.3 桂枝湯作用機(jī)理

“營(yíng)衛(wèi)出于中焦”，故營(yíng)衛(wèi)二氣盛衰與否間接反映脾胃運(yùn)化功能。“陽(yáng)加于陰謂之汗”，汗液產(chǎn)生是體內(nèi)陽(yáng)氣鼓動(dòng)陰液蒸騰、氣化的結(jié)果，汗孔開(kāi)口開(kāi)闔由衛(wèi)氣調(diào)控。故津液充足和衛(wèi)氣旺盛為人體出汗的必備條件，脾胃功能間接影響汗液生成和排泄。桂枝湯證病位在表，“其在皮者，汗而發(fā)之”，而汗的生成需要脾胃健運(yùn)、衛(wèi)氣旺盛以及陰液充足，故仲師所言“以汗解之”，實(shí)為扶正以祛邪。患者服桂枝湯后汗出，為脾胃得調(diào)而營(yíng)衛(wèi)氣血得以化生，正氣恢復(fù)，使無(wú)形之邪氣隨有形之汗液排出體外的結(jié)果，而非桂枝湯本身具有發(fā)汗的功效。

1.4 桂枝湯方后注

2 關(guān)于桂枝湯屬解表劑、和解劑的說(shuō)法

后世不少醫(yī)家對(duì)桂枝湯條文，或斷章取義，隨文解釋，或人云亦云，把桂枝湯歸為解表劑，筆者以為此舉實(shí)為不妥。《傷寒論》中涉及桂枝湯的條文里，“發(fā)汗”“汗解”等似乎暗示“解表”的字眼出現(xiàn)頻率不低，如“太陽(yáng)病，外證未解，脈浮弱者，當(dāng)以汗解，宜桂枝湯(第42條)”；“傷寒發(fā)汗已解，半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯(第57條)”等。而筆者認(rèn)為，“當(dāng)以汗解”不過(guò)是因“其在皮者，汗而發(fā)之”，言太陽(yáng)病治則罷了。桂枝湯證屬太陽(yáng)病范疇，“當(dāng)以汗解”，而到底通過(guò)何種途徑“出汗”又需別論了。《內(nèi)經(jīng)》將以發(fā)汗療疾的方法稱為“開(kāi)鬼門(mén)”，太陽(yáng)中風(fēng)證本身是虛證，受外邪侵襲而傷及衛(wèi)陽(yáng)，衛(wèi)外不固、營(yíng)陰外泄而致津傷，豈能言汗？

清代王晉三明確指出桂枝湯屬和解劑，其于《傷寒古方通》中云：“桂枝湯，和方之祖，故列于首。”[3]但分析時(shí)卻云“辛甘化陽(yáng)，助太陽(yáng)融會(huì)肌氣”“酸甘化陰，啟少陰奠安營(yíng)血”，又顯示桂枝湯為補(bǔ)益劑。近世金壽山老先生認(rèn)同桂枝湯屬“和劑”，但又言“……甘溫除熱之方，首推桂枝(湯)……以桂枝湯為基礎(chǔ)，加減用藥可用于治虛勞。”并未否定桂枝湯補(bǔ)益之功。《方劑學(xué)》將我們目前所說(shuō)的“和解劑”定義為：“凡具有和解少陽(yáng)、調(diào)和肝脾、調(diào)和寒熱等作用，治療傷寒邪在少陽(yáng)、肝脾不和、寒熱錯(cuò)雜的方劑，統(tǒng)稱和解劑。”[4]同時(shí)，在和解劑使用注意事項(xiàng)明確指出：“凡邪在肌表，未入少陽(yáng)，或邪已入里，陽(yáng)明熱盛者，均不宜使用和解劑。”[4]桂枝湯既不能治療和解劑對(duì)應(yīng)證，而其邪在肌表屬和解劑禁忌證，可知不能將其歸入現(xiàn)代意義上的和解劑范疇。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，桂枝湯非解表劑或和解劑，而屬補(bǔ)益劑，具有調(diào)理脾胃、化氣生血、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的功效。《傷寒論》為祖國(guó)醫(yī)學(xué)史上一朵奇葩，需要現(xiàn)代中醫(yī)人科學(xué)解讀其真正內(nèi)涵，并將其應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，為人民群眾的健康奉獻(xiàn)力量。

[1] 劉渡舟.“經(jīng)方”溯源[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1999(1)：7-9.

[2] 王子壽，薛紅.神農(nóng)本草經(jīng)[M].成都：四川科學(xué)技術(shù)出版社,2008.

[3] 虞舜，王旭光，張玉才.四庫(kù)全書(shū)傷寒類(lèi)醫(yī)著集成 [M]. 第5冊(cè).南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2009：1.

[4] 李冀.方劑學(xué)[M].北京：高等教育出版社，2009：77.

(責(zé)任編輯：宋勇剛)

2015-01-09

謝宛君(1992-)，女，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院在讀生,研究方向?yàn)橹嗅t(yī)學(xué)。

R289.5

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1673-2197(2015)11-0059-02

10.11954/ytctyy.201511023