我院病區醫囑持續改進情況分析

莫小鳳，田靜

昆明市第一人民醫院 藥學部，云南昆明650011

保證住院患者藥物醫囑的合理性是臨床藥師的職責所在。為了促進臨床合理用藥，保障醫療安全，昆明市第一人民醫院(簡稱“我院”)臨床藥師積極參與臨床，對住院患者的用藥醫囑進行點評，通過對病歷醫囑的點評分析，及時糾正不合理用藥醫囑，提出合理用藥建議，持續改進，提高了我院的用藥合理性、規范了用藥行為、保障了患者用藥安全。

1 資料和方法

根據藥品說明書、處方管理辦法、《新編藥物學》(第十七版)、《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》、《中國國家處方集》、《中國醫師藥師臨床用藥指南》及其他相關文獻等為評價標準，6名臨床藥師對神經內科、消化內科、呼吸內科、心內科、ICU、腫瘤科6個科室4～9月部分不合理醫囑的改進情況進行整理和分析，利用EXCEL表格進行整理。

2 結果

6個科室一共審核醫囑18022條，不合理醫囑有455條，占2.5%，不合理醫囑存在的問題見表1、表2。從表中可見，經過臨床藥師醫囑審核分析并干預，不合理醫囑在逐漸減少。

3 分析與討論

3.1 溶媒使用不合理

3.1.1 溶媒選擇不合理 有些醫師開具中藥注射劑未按說明書推薦選用溶媒，溶媒選用較隨意。如：注射用紅花黃色素使用5%葡萄糖注射液做溶媒，舒血寧注射劑、注射用血栓通、炎琥寧注射液、瓜蔞皮注射液使用生理鹽水做溶媒，均超說明書用藥。中藥注射劑成分復雜，pH值和離子濃度的改變可使其溶解度和穩定性發生變化，使用不當會導致成分結構發生變化、細菌內毒素增加、藥品溶解度降低、不溶性微粒增加、抗原性物質增加等,易發生不良反應[1,2]。紅花黃色素是從紅花的花瓣中提取出的天然黃色素，為黃酮中查耳酮類化合物，其分子結構中具有酚羥基呈現酸性，在酸性溶液中以分子形式存在，容易析出；在堿性溶液中通過成鹽可以使溶解度增加。從這個角度來說，紅花黃色素的溶媒選擇以0.9%氯化鈉注射液為宜。另外，溶媒中的離子還可能會因為鹽析作用或絡合作用影響輸液穩定性[3]。因此臨床藥師建議醫師使用中藥注射劑，應嚴格選用說明書推薦的溶媒進行配制。

醫師開具多烯磷脂酰膽堿注射液時，使用0.9%氯化鈉做溶媒，而說明書建議多烯磷脂酰膽堿注射液嚴禁使用電解質溶液(0.9%氯化鈉溶液，林格液等)稀釋。只可用不含電解質的葡萄糖溶液稀釋(如：5%、10%葡萄糖溶液；5%木糖醇溶液)。多烯磷脂酰膽堿注射液溶于0.9%氯化鈉注射液中，多烯磷脂酰膽堿注射液中含有大量的不飽和脂肪酸基，與強電解質溶液如氯化鈉注射液會產生鹽析作用，破壞乳劑使脂肪凝聚進入血液，導致血管栓塞[4]。多烯磷脂酰膽堿注射液與0.9%氯化鈉配伍后出現渾濁且含量發生顯著變化[5]。臨床藥師與醫師溝通，并建議使用5%、10%葡萄糖做溶媒。

3.1.2 溶媒劑量不合理 泮托拉唑鈉(韋迪)說明書建議一次1瓶(40mg)，每日1～2次，每次用0.9%氯化鈉注射液100mL溶解后，1小時內滴完。而醫師使用0.9%氯化鈉250mL做泮托拉唑鈉(韋迪)40mg的溶媒。pH是影響泮托拉唑鈉穩定性主要因素，其在酸性環境中不穩定易分解。pH隨時間延長逐漸下降，液體容量增大會導致pH下降。因此臨床藥師向醫師反饋注射用泮托拉唑鈉最宜使用100mL的0.9%氯化鈉作為溶媒。

有的醫師使用0.9%氯化鈉250mL稀釋銀杏達莫20mL，而說明書建議：成人一次10～25mL，加入0.9%氯化鈉注射液或5%、10%葡萄糖500mL中，一日2次。中藥注射劑也有其安全使用的濃度范圍，減少溶媒用量就是加大單位體積溶媒中藥物濃度，均可引起不良反應。報道發現[6]，中藥注射劑的濃度與微粒呈正比，微粒數隨藥物濃度而變化。若微粒數超標，尤其是不溶性微粒過多會造成局部血管堵塞、靜脈炎、熱原樣反應等不良反應。

表 1 4～9月不合理醫囑統計Tab 1 Unreasonable medical statistics from April to September

表 2 不合理醫囑匯總Tab 2 Unreasonable medical collections

3.2 超劑量、超療程用藥 主要存在單次用量偏大的情況。醫囑開具丹參川芎嗪單次劑量15mLqd，而說明書建議單次劑量5～10mL。注射用燈盞花素單次劑量100mg，而說明書建議是一次20～50mg。藥物在治療疾病時，劑量太小，療效不顯著，然而劑量過高，療效不增加反而增大不良反應。臨床藥師反復與醫生溝通，并多次在質控會上通報。

3.3 改變用藥方法和用藥途徑 前列地爾10ug，加入0.9%氯化鈉100mL靜滴，說明書建議：1～2mL(前列地爾5～10μg)+10mL0.9%氯化鈉(或5%的葡萄糖)緩慢靜注，或直接入小壺緩慢靜脈滴注。鋒華等[7]和宋月瓊等[8]，均認為靜脈注射前列地爾致靜脈炎發生率低于靜脈滴注。前列地爾受光線、溫度及離子等外界影響較大，隨著給藥時間延長，分解加速，導致PGE1滲漏致脂微球載體外，刺激局部血管。靜脈推注可能是減少了PGE1滲漏至脂微球載體外,減輕了對局部血管的刺激。臨床藥師不僅將意見反饋給醫生，并將不同前列地爾給藥途徑對不良反應發生率的影響發在藥訊上，供醫師參考。

醫師習慣開具注射用地塞米松磷酸鈉霧化吸入。地塞米松親脂性差，不易透過細胞膜，起效時間長，需在肝內轉化后才能發揮作用，且氣道上皮細胞中的11β羥基類固醇氫酶可使其失活，影響藥效[9]。地塞米松霧化吸入，產生的霧化顆粒較大，達不到3～5μm的有效顆粒大小，藥物只能沉積在大氣道，其結構中無親脂性基團，故與糖皮質激素受體親和力較低，局部抗炎作用弱，其水溶性較大，與氣道粘膜組織結合較少，肺內沉降率低,很難在局部產生療效[10]。

4 總結

我院臨床藥師的常規工作核心之一是參與所在病區查房，審核評估處方或用藥醫囑。藥師點評醫囑后，及時與醫生溝通，每一條醫囑點評意見都通過軟件反饋給醫生，并及時和信息科合作，通過設置醫囑干預，將不合理醫囑阻擋在外，并且點評結果匯總后在質量控制會議、藥訊上通報，持續改進，我院6個科室用藥醫囑合理率顯著提高，由95.9%升至98.2%，但仍存在一些問題，主要涉及溶媒使用不合理、超劑量、超療程用藥。因此臨床藥師仍需積極參與臨床用藥實踐，及時與醫師溝通交流，獲得醫師的認同，逐漸減少臨床不合理用藥情況的發生，保障患者的用藥安全，提高醫療質量。

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[6] 韋曦, 呂超智, 楊荔, 等. 中藥注射劑與輸液配伍的不溶性微粒變化[J]. 中國中醫雜志, 2007, 32(14): 1477-1480.

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