臨床藥師參與1例血液透析導管相關性感染患者的治療實踐

張帆，宋滄桑

昆明市第一人民醫院藥學部，昆明650011

透析相關性感染是導致慢性腎臟病(CKD)患者死亡的第二大原因，僅次于心血管疾病[1]，其中血管通路感染是血液透析患者最危險的并發癥之一[2]。本文擬分析討論臨床藥師參與1例血液透析導管相關性感染治療實踐，總結臨床藥師在此類特殊人群中的藥學服務作用。

1 病史摘要

患者柳某，男性，50歲，體重60k g，主因“規律透析8月，畏寒、發熱1天”于2014年7月29日入院，8月8日出院?；颊哂?013年12月診斷“慢性腎臟病5期”，行血液透析治療并行動靜脈內瘺術，術后18天動靜脈內瘺閉塞，于12月26日至我院行半永久頸內靜脈置管，術后規律透析。2014年6月因血管通路流量差、隧道口局部感染于外院拔出半永久管并行人造血管內瘺術和股靜脈臨時導管術，術后規律透析(3次/周)。1天前透析后出現畏寒、發熱，最高體溫39℃，無腹痛、腹瀉、咳嗽、咳痰等不適癥狀。既往高血壓病史24年，最高血壓180/110mmHg。否認食物及藥物過敏史。入院檢查：體溫39.5℃，脈搏88次/分，呼吸22次/分，血壓140/85mmHg。慢性腎病面容，雙腎無叩痛，股靜脈臨時管置管留置，隧道口稍紅腫，無膿性分泌物。入院實驗室及輔助檢查：血常規：白細胞(WBC)9.32×109/L，中性粒細胞百分比(N%)72.0%，淋巴細胞百分比(L%)26.8%，血紅蛋白(Hb)101g/L；腎功能：肌酐(Cr)878μmol/L，尿素氮(BUN)16.1 mmol/L；肝功能、尿常規、胸片檢查等均未見明顯異常。診斷：慢性腎臟病5期；導管相關性菌血癥；高血壓3級(很高危組)；腎性貧血。

1～4天，患者反復發熱，體溫未見明顯下降，體溫在38.7℃～39.7℃之間波動，無咳嗽、咳痰等癥狀。入院后抽血培養(導管血、外周靜脈血)，結果未回；第2日降鈣素原(PCT)結果提示2.78ng/mL；第3日，給予拔出股靜脈臨時導管，重新置入頸內靜脈半永久導管；期間規律透析，透析方式為血液透析濾過(HDF)；抗感染方案：頭胞哌酮舒巴坦1.5g，靜滴，q12h。5～7天，患者仍反復發熱，體溫在38.7℃～39.2℃之間波動。第5日降鈣素原(PCT)結果提示2.43ng/mL，較前下降幅度不明顯。第6日，導管血及外周血培養均提示耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，頭孢唑啉(R)、頭孢西丁(R)、環丙沙星(R)、萬古霉素(S)、利奈唑胺(S)。第7日，患者體溫較前兩日上升，查血常規提示白細胞(WBC)18.75×109/L，中性粒細胞百分比(N%)88.7%，淋巴細胞百分比(L%)4.5%，血紅蛋白(Hb)83g/L。醫師請臨床藥師特殊級抗菌藥物會診：建議萬古霉素1000mg首劑，每次透析后500mg維持。8～10天，患者體溫明顯下降，體溫在37.3℃～38.4℃。第10日降鈣素原(PCT)結果提示0.7ng/mL。臨床藥師建議監測萬古霉素血藥濃度，結果為18.7mg/mL。醫師查房發現患者人造血管內瘺處觸及包塊，不排除膿腫可能，給予出院并建議至行人工血管內瘺術的醫院進行治療。

2 分析與討論

腎功能不全患者屬于用藥的特殊人群，尤其是血液透析患者，藥物在透析中的變化是一個復雜過程。影響藥物可透析性的因素有分子量、蛋白結合程度、分布容積、水溶性、透析膜的類型、血流量、透析液流量、超濾率、治療時間等諸多因素[3]，藥物用法用量也應根據藥物本身特性、透析方式等因素進行調整。該患者每周進行三次血液透析，透析方式為血液透析濾過(HDF)，是高通量的透析方式，綜合了血液透析(HD)和血液濾過(HF)的優點。

患者初始治療方案選擇頭胞哌酮舒巴坦，然而患者導管血和外周血均培養出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，且患者臨床癥狀不緩解。臨床藥師建議換用萬古霉素，推薦劑量為：首劑1000mg，每次透析后500mg維持。萬古霉素屬于多肽類抗菌藥物，是目前臨床治療耐甲氧西林金葡菌和表皮葡萄球菌、腸球菌耐藥菌引起重癥感染的首選抗菌藥物。萬古霉素90%經腎臟排泄，在腎功能不全患者中半衰期平均可延長至7.5天，應根據肌酐清除率進行調整，然而萬古霉素在血液透析患者中的藥代藥動更為復雜。國外研究顯示低通量血液透析對萬古霉素清除很少，建議給藥劑量為15～20mg/kg，每周1次[4]。但患者血液透析方式采用高通量血液透析，血流量為300～460mL/min，透析液流量600～800mL/min，膜面積更大，超濾率更高，清除藥物的能力更強，高通量透析能清除約30%的萬古霉素，建議給藥劑量為負荷劑量15～20mg/kg，每次透析結束后給予500mg維持劑量[5]。臨床藥師根據萬古霉素在高通量透析患者中的藥物動力學特點，給出首劑1000mg，每次透析后給予500mg維持的用藥劑量，并建議監測萬古霉素血藥濃度，血藥濃度應維持在15～20mg/L。既往推薦萬古霉素血藥谷濃度在5～10mg/L，但近年來國際上所有指南和共識均建議萬古霉素血藥谷濃度應保持在10mg/L以上，對于MRSA雜及重癥感染(如血流感染、腦膜炎、重癥肺炎及感染性心內膜炎)，建議將萬古霉素血藥谷濃度維持在15～20mg/L；劑量不足易導致侵襲性MRSA感染，如血流感染或重癥肺炎治療失敗率升高，而血藥濃度過低(＜10mg/L)易誘導耐藥[6]。另外，值得臨床藥師及臨床醫師注意的是，目前萬古霉素說明書的“注意事項”中仍然描述“谷濃度不應超過10μg/mL”，因此萬古霉素說明書應當予以更新?；颊咴诘?0日監測萬古霉素血藥濃度為18.7mg/mL，患者體溫明顯下降，可繼續維持臨床藥師推薦用法繼續治療。

3 總結

透析患者免疫系統受損和內環境的紊亂導致他們具有比正常人高的感染風險，臨床藥師對這類特殊患者應給予高度重視。在此份病例中，臨床藥師依據萬古霉素在HDF中的藥動學特點提出了合適的劑量，醫師予以接受，患者獲得較好的抗感染療效。

[1] Malhotra V, Beniwal P, Pursnani L. Infections in chronic kidney disease[J]. Clinical Queries: Nephrology I, 2012: 253-258.

[2] 孫曉萌,劉宏,劉必成.血管通路感染的診治進展[J].中國血液凈化,2013,12(6):333-336.

[3] 王質剛.液凈化學[M].第3版北京:科學技術出版社,2010:1532－1541.

[4] Pallotta KE, Manley HJ. Vancomycin use in patients requiring hemodialysis: a literature review. Semin Dial, 2008,21:63-70.

[5] Ariano RE, Fine A, Sitar DS, et al. Adequacy of a vancomycin dosing regimen in patients receiving high-flux hemodialysis[J]. Am J Kidney Dis, 2005,46:681-687.

[6] 萬古霉素臨床應用劑量專家組. 萬古霉素臨床應用劑量中國專家共識[J].中華傳染病雜志，2012,30(11)：641-646.