一例胰源性糖尿病患者的藥學監護

楊揚，栗芳

1. 陽泉市第一人民醫院藥劑科，山西陽泉 045000；首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院藥劑科，北京 100038。2. 首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院藥劑科，北京 100038

胰源性糖尿病指既往無糖尿病史，而由明確的胰腺疾病所致的糖代謝異常并達到糖尿病的診斷標準。在1999年世界衛生組織(WHO)的糖尿病分型中，胰源性糖尿病只是“特殊類型糖尿病”中的一個亞型，而2010年美國糖尿病醫師協會(ADA)將其單獨分類為3C型糖尿病(T3cDM)，與1型和2型糖尿病并列[1]。足見對其重視程度的提高。

該病例患者由于長期慢性胰腺炎而導致胰腺實質纖維化、鈣化，胰腺內、外分泌功能幾乎全部喪失。臨床表現為營養不良、長期腹瀉、電解質紊亂、血糖管理困難等。

1 病歷資料

患者男性，50歲，因“血糖升高4年余,四肢麻木1年,視物模糊半年余，長期腹瀉，為進一步診治”入院。入院查體體溫、脈搏、血壓均正常，營養不良，體形消瘦，身高1.75m，體重40kg，腰圍66cm，BMI 13.06kg/m2。患者精神可，進食不規律，量較少。有長期慢性腹痛、腹瀉，大便0～5次/日，量不多，脂肪瀉。10年體重降低30～40kg。

入院前降糖方案：三餐前生物合成人胰島素注射液(諾和靈R)6～9IU；睡前精蛋白生物合成人胰島素注射液(諾和靈N)12IU。血糖控制情況不詳。

既往有慢性胰腺炎、膽囊炎病史10余年，服用復方阿嗪米特腸溶片2片，一日2次治療。胰管、膽總管、肝內外膽管擴張10年。有長期大量飲酒史10余年。

2 主要治療經過及藥學監護重點

入院第1 天，排便6 次，為脂肪瀉，量不多。出現2次低血糖(<4mmol/L)。輔助檢查結果WBC10.69×109/L↑；尿常規：WBC 1+，WBC-M 14.7/HPF↑；生化全項：ALB 38g/L↓，ALP 179U/L↑，TC 2.73mmol/l↓，LDL-C 1.81mmol/L↓，血Ca 1.88mmol/L↓，血K 3.07mmol/L↓。

治療上給予三餐前諾和靈R 4iu結合睡前諾和靈N 8iu控制血糖；復方阿嗪米特腸溶片補充胰酶；注射用硫辛酸結合注射用腺苷鈷胺改善神經病變癥狀；地衣芽孢桿菌活菌膠囊、鹽酸小檗堿片、蒙脫石散劑治療腹瀉。氯化鉀緩釋片0.5g tid補鉀。

藥師建議停用抗菌藥物鹽酸小檗堿，醫師采納。

入院第3天，患者排便3次，1次為便失禁，量不多。食欲較差，進食偏少。復查電解質：血Ca 1.83mmol/L↓，血K 2.96mmol/L↓；治療上加用雙歧桿菌三聯活菌膠囊、洛哌丁胺等控制腹瀉癥狀。血鉀較前更低，患者因之前有過靜脈炎拒絕靜脈輸液，故醫囑將氯化鉀緩釋片加量至1.0g,tid。藥師建議將氯化鉀緩釋片維持原劑量(0.5g,tid)，加用對胃腸道影響較小的枸櫞酸鉀溶液，醫師采納，給予枸櫞酸鉀溶液(10%)10mL qid。患者3天內出現3次低血糖(<4.0mmol/L),均在餐前發生。而餐后血糖仍較高，將諾和靈N劑量減小至4IU。

入院第6天，患者進食較差，腹瀉有所緩解，昨日大便2次。胰島素減量后仍有低血糖現象發生，故將短效胰島素諾和靈R更換為超短效的門冬胰島素(諾和銳)，三餐前分別為2IU，3IU，4IU。

入院第8天，患者進食量仍較差，腹瀉次數明顯減少，每日1～2次。目前血糖餐前控制在5.6～8.6mmol/L之間，餐后波動在8.7～10.2mmol/L之間，準予出院。藥師對其進行了如下健康教育：①建議低糖低脂糖尿病飲食，禁食堅硬、難消化、熱燙及高脂食物。②進行血糖監測，一周1～2天，因繼發性糖尿病的血糖特點，需特別警惕低血糖癥狀的出現，隨身攜帶糖塊，一旦發生頭暈、心慌等癥狀，及時服用。胰島素的用量可視進餐情況增減2IU左右。③復方阿嗪米特腸溶片餐后即刻服用，可隨進食量適當加減劑量，每餐后1～3片。④介紹各種治療腹瀉藥物的作用機制，建議患者長期補充活菌制劑，注意服用方法(溫水送服，低溫保存等)，根據腹瀉嚴重程度依次選擇蒙脫石散、鹽酸洛哌丁胺。飯前服用蒙脫石散，飯后1小時服用地衣芽孢桿菌、雙歧桿菌三聯活菌等活菌制劑，避免蒙脫石散吸附活菌而降低療效。洛哌丁胺建議餐前或空腹服用，一日劑量為1～6片。該藥可能引起口干、腹脹、消化不良現象，避免長期服用。⑤氯化鉀緩釋片有胃腸道反應，建議餐后服用。

3 討論

3.1 胰源性糖尿病患者的血糖特點及監護 胰源性糖尿病患者由于胰腺遭到破壞，α、β細胞同時缺失：β細胞缺失導致胰島素絕對缺乏，血糖顯著升高；α細胞的缺乏使之失去了胰高血糖素的拮抗作用，患者對胰島素又非常敏感，應用胰島素后極易出現低血糖。血糖脆性較大。該類患者胰島素用量通常較小，胰島素用量需相對保守。建議使用三餐前超短效胰島素結合睡前中長效胰島素，血糖控制目標可適當放寬至10mol/L左右。治療過程中尤其需要警惕嚴重低血糖的發生[2]。

3.2 腹瀉治療的藥學監護及患者教育 腹瀉的治療包括對因和對癥治療，對因治療：該患者為晚期胰腺炎導致的胰酶分泌不足引起的脂肪瀉，給予了復方阿嗪米特補充胰酶治療，囑患者復方阿嗪米特腸溶片在餐后服用，可根據飯量適當調整服藥劑量，每次1～3片。對癥治療：患者住院期間先后使用了微生態制劑地衣芽孢桿菌、雙歧桿菌三聯活菌、黏膜保護劑蒙脫石散、抗感染藥鹽酸小檗堿、抑制腸蠕動藥物鹽酸洛哌丁胺，藥師對其進行了歸類分析：(1)患者慢性腹瀉的原因為胰酶分泌不足導致消化不良，并非感染導致，且小檗堿可降低活菌制劑的療效，可停止使用鹽酸小檗堿；(2)地衣芽孢桿菌與雙歧桿菌三聯活菌(培菲康)均為活菌制劑，是否重復用藥？查閱文獻發現培菲康包括長型雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌和糞腸球菌，三種活菌均為厭氧菌，直接補充腸道菌群平衡。而地衣芽孢桿菌主要通過消耗腸道氧氣從而促進腸道有益菌的增殖[3]。兩種藥物聯用可起到協同作用；(3)蒙脫石散為粘膜保護劑，對消化道內的細菌等有固定抑制作用，故應與微生態制劑間隔1小時以上服用。(4)鹽酸洛哌丁胺可抑制腸蠕動，主要用于患者便失禁的對癥處理，不宜長期使用。

3.3 電解質的補充 該患者長期腹瀉且消化不良，導致血鉀偏低，入院后先后給予了氯化鉀緩釋片及枸櫞酸鉀溶液口服補鉀。因氯化鉀緩釋片可有胃腸道刺激癥狀，在空腹、劑量較大及原有胃腸道疾病者更易發生，且釋放較慢，故加大劑量對該患者可能短期效果較差，且會加重不良反應。兩者相比，枸櫞酸鉀溶液為溶液制劑，較氯化鉀緩釋片吸收更快，可快速提高血鉀濃度。口服枸櫞酸鉀溶液相對于靜脈補鉀也有一定優勢：氯化鉀注射液靜脈補鉀時，要求滴注濃度以0.3%為宜，輸注速度不超過0.75g/h，滴注濃度過高，速度較快或靜脈較細時，易刺激靜脈引起疼痛，因其耐受性因素而常常影響用藥依從性，另一方面，從用藥安全性來說，對于能發揮相同藥物療效的制劑，能口服用藥治療者不提倡靜脈用藥治療。

4 小結

在對此例患者的藥學監護過程中，藥師在止瀉藥物的調整與使用、補鉀制劑的應用、各類藥物服藥時間、不良反應用藥教育等方面提供了藥學服務。對胰源性糖尿病患者的并發癥及血糖特點有了進一步的了解，提示內分泌科臨床藥師在今后查房過程中對此類患者重點關注。

臨床藥師應熟練掌握最基本的藥學知識，得到醫生與患者的信任，才能不斷的在工作中提高自己，豐富自己的藥學知識，更好地為患者服務。

[1] 鄧尚新, 王維, 汪泳, 等. 慢性胰腺炎并發糖尿病患者的循證治療[J]. 循證醫學, 2013, 13(5): 281-284.

[2] 趙向府, 莊曉明, 李然, 等. 胰腺全切術后繼發糖尿病3例報道并文獻復習[J]. 首都醫科大學學報, 2014, 35(3): 373-375.

[3] 吳斌, 史亦麗. 臨床常用微生態制劑的組成分析與合理用藥[J].臨床藥物治療雜志, 2010, 8(5): 21-25.