血塞通注射液對骨科下肢手術患者血液流變學的影響及護理體會*

夏偉 王維浩

下肢深靜脈血栓形成（Lower limb deep vein thrombus，LDVT）是周圍血管疾病中發病率較高的疾病，其發病率呈逐年上升趨勢。本病發病后會引起程度不同的全身反應，例如體溫升高、脈率增快、白細胞計數增多等。當靜脈血栓不斷滋長、蔓延，累及下肢整個深靜脈、淺靜脈及其分支，甚者可引起強烈的動脈痙攣，若導致股青腫，數小時內整個患肢出現腫脹、發涼、紫癲、皮膚出現水泡、足背動脈搏動減弱或消失，甚至有出現休克、肢端出現壞疽而需要截肢的嚴重后果，后期因血栓形成后綜合征，影響生活和工作能力[1]。LDVT是骨科下肢手術患者圍手術期嚴重的并發癥之一[2]，其中髖關節骨折、髖關節成形術和膝關節成形術達48%、51%、61%[3]。骨科術后形成LDVT的主要原因是血管內壁受損、血液高凝狀態及靜脈血流緩慢[4]，以上原因均能夠不同程度影響血液流變學指標。本文對2013年1月-2014年2月69例骨科下肢手術患者應用血塞通注射液，觀察其對患者血液流變學的影響，以及骨科下肢手術術后預防下肢DVT形成的護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2014年2月下肢骨折手術住院病例69例，男36例，女33例，年齡22~60歲，平均（48.40±16.30）歲，股骨干骨折22例，股骨粗隆部骨折16例，股骨遠端骨折8例，脛腓骨骨折15例，脛骨平臺骨折8例。

1.2 治療方法和檢測指標 患者術后第1天起靜脈滴注血塞通注射液（昆明制藥），400 mg/（次·d），14 d為一療程。常規使用抗生素抗炎。所有患者術前和術后15 d凌晨空腹8 h以上經肘靜脈使用無添加劑真空采血管采取血標本3~5 mL左右，室溫下靜置2 h后，經處理后進行血液流變學檢測，結果數據由醫院檢驗科統一提供。

1.3 統計學處理 采用PEMS 3.1軟件對數據進行統計分析，計量資料以（x-±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

69例骨科下肢手術患者均無下肢深靜脈血栓形成的發生，手術切口局部無滲血、無感染、無血腫或壞死，修復良好。結果顯示，骨科下肢手術患者治療前各項指標均有不同程度的異常，其中全血黏度低切、紅細胞沉降率和纖維蛋白原值增高最為明顯。治療后各項指標均明顯降低，與治療前比較差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 血栓通對骨折下肢手術患者血液流變學的影響（±s）

表1 血栓通對骨折下肢手術患者血液流變學的影響（±s）

*與手術前比較，P<0.05

（mPa·s）紅細胞聚集指數 纖維蛋白原（g/L）手術前 17.12±3.27 10.15±1.59 6.07±0.89 1.93±0.53 4.87±2.11 5.21±1.72手術后 15 d 12.28±2.59* 6.79±1.07* 3.75±2.17* 1.12±0.87* 3.51±0.72* 3.27±1.07*時間 全血黏度低切（mPa·s）10（1/s）全血黏度中切（mPa·s）30（1/s）全血黏度高切（mPa·s）150（1/s）血漿黏度

3 護理方案

3.1 心理護理 隨著醫學模式的不斷轉變，心理因素在各類疾病的發生、發展和轉歸過程中越來越受到臨床醫護人員的重視。骨科下肢手術患者的心理因素同樣也影響著疾病的轉歸，故患者的心理護理在臨床護理中有著不可忽視的作用。骨科下肢手術患者，常因為遭受意外受傷及手術創傷的雙重打擊不能及時緩解，往往存在恐懼、急躁、抑郁以及焦慮等不良心理，對突發的軀體運動感覺功能障礙不能接受，經常憂慮軀體運動感覺功能障礙會影響到出院后的社會工作和日常生活能力等，而不良心理因素可以加重病情，甚至導致各種并發癥，而疾病又影響著心理狀態，非常容易形成惡性循環，影響著疾病的正常轉歸，因此，臨床護理人員應該根據骨科下肢手術患者的心理狀況，對其術前加強健康宣教及必要的心理疏導，盡可能的消除其不良心理障礙，并介紹本院成功的案例鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心，鼓勵患者積極參與活動，制定健康活動計劃，術后指導并鼓勵患者主動進行早期肢體功能鍛煉[5]。具體為：術前應進行預防宣教，向患者詳細講解下肢DVT發生的原因及后果，術后詳細講解靜脈血栓常見癥狀及術后早期活動的重要性，克服患者的抑郁、急躁、恐懼、焦慮等不良心理，讓患者以健康、向上、愉快的心情主動積極配合治療、護理及康復訓練以預防LDVT的發生。

3.2 飲食護理 科學合理的飲食護理是滿足患者最基本生理需要的重要護理措施之一，是實施整體護理重要環節。護士應該在全面評估患者營養與飲食狀況的基礎上，確定存在的健康問題，制定護理計劃，并采取相應的護理措施，幫助維持或恢復患者良好的身體。具體飲食護理原則為：（1）低脂、低膽固醇膳食：術后早期適當限制葷食攝入，控制血脂在適當水平，是預防術后下肢深靜脈血栓的有效措施之一。飲食中少吃富含膽固醇的食物，脂肪占總熱量20%為宜，并且以含多鏈不飽和脂肪酸的植物油為主，動物脂肪不應超過總脂量的1/3。（2）高纖維膳食：膳食中纖維可與膽汁酸結合，增加糞便中膽鹽的排泄，有減少血栓形成的作用。膳食纖維含量豐富的食物主要是粗雜糧、米糠、麥麩、干豆類、海帶、蔬菜、水果等，每日攝入纖維量35~45 g為宜[6]。

3.3 觀察護理 骨科下肢手術術后臨床護理人員應該嚴密觀察患肢末梢血液循環情況，包括患肢遠端皮膚溫度、顏色、足背動脈搏動、血氧飽和度以及毛細血管充盈情況等；定期測量患肢周徑的變化，并同健側肢體比較，做好記錄。同時觀察患者生命體征，如血壓、呼吸、心率、血氧飽和度等，應高度警惕肺栓塞發生。

3.4 功能鍛煉護理 （1）腓腸肌擠壓：康復訓練師左手將患者患肢抬高并固定患肢踝部，右手貼附于患肢腓腸肌做從下往上、有節律的擠壓，以不引起疼痛為度，擠壓與放開交替進行，頻率為20次/min左右，每次持續3~5 min，約4~6 h/次。（2）足踝的被動運動：康復訓練師左手固定患肢踝部，右手握住患肢前足做踝部關節屈伸運動、足內外翻、外伸運動和內屈、內翻、外翻、外伸組合而成的環轉運動，頻率為10次/min左右。如患者神志清醒，應指導患者行踝關節主動運動，用力背伸、趾屈，配合做深呼吸鍛煉，可加速下肢靜脈回流[7]。

3.5 機械護理 （1）高危患者可運用循序減壓彈力長襪，通過彈力作用刺激小腿肌肉加速靜脈回流，預防DVT形成；（2）盡早使用間歇充氣壓力泵，通過有節律的進行充氣膨脹擠壓、放氣，形成對肢體組織的循環壓力，達到促進靜脈回流、加強動脈灌注、改善血液循環和淋巴循環（包括微循環）、防止凝血因子的聚集及對血管內膜的黏附，增加纖溶系統的活性，預防深靜脈血栓（DVT）、消除水腫，促進愈合，防止肌肉萎縮，改善周圍血管功能的療效；（3）足底靜脈泵的及時使用，根據個體差異，每天2次或3次，每次12 h，療程10 d，動靜脈脈沖系統能在瞬間產生高速血流，消除靜脈淤滯，促進血液回流，形成血液湍流對靜脈瓣膜后方進行沖刷，防止血栓在這里形成[8]。

4 討論

血液流變學（hemorheology）是研究血液宏觀流動性質，人和動物體內血液流動和細胞變形，以及血液與血管、心臟之間相互作用，血細胞流動性質及生物化學成分的一門科學。血液流變學主要包括微觀血液流變學和宏觀血液流變學兩個重要方面。前者研究血液有形成分的流變學特性，如紅細胞的變形、聚集、表面電荷，血小板聚集性、血小板黏附性等，又稱為細胞流變學（cellular hemorheology）；后者有血液黏度、血漿黏度、血沉、血液及管壁應力分布。隨著生物技術的高速發展，后者發展到從分子水平研究血液成分的流變特性，如紅細胞膜中骨架蛋白、膜磷脂對紅細胞流變性的影響，血漿分子成分對血漿黏度的影響等，故稱為分子血液流變學（molecullar hemorheology）。血液流變學在臨床中的應用廣泛，從疾病的預測預防到疾病的診斷、治療乃至預后判斷；從相對集中于心腦血管性疾病的研究，拓展到對臨床各科疾病的探討；從宏觀逐步深入到細胞乃至分子水平[9]。

作為臨床上常見的血管外科疾病，深靜脈血栓形成，又稱血栓性深靜脈炎，是指血液在深靜脈內不正常地凝結，屬靜脈回流障礙性疾病。深靜脈血栓形成是骨科手術后的主要并發癥之一，臨床上輕者無癥狀，嚴重者可導致死亡[10]。下肢深靜脈血栓形成在臨床上常常可以分為兩類：近端深靜脈血栓形成和遠端深靜脈血栓形成，其中，近端深靜脈血栓形成部位位于腘靜脈或以上，遠端深靜脈血栓形成部位位于腘靜脈以下。而下肢近端深靜脈血栓形成，是急慢性肺栓塞栓子的主要來源[11]。骨科術后下肢深靜脈血栓形成的血液流變學機制主要有：下肢靜脈血管內皮受損，全身血液高凝狀態和下肢靜脈血流緩慢。具體為：首先，血管內皮細胞在生理狀態下具有防治血栓形成的作用，而當其損傷時引起血小板的聚集激活凝血系統，在下肢骨折病例中骨折可引起鄰近血管的直接損傷除此之外，手術牽拉對血管的刺激也能造成間接損傷；其次骨折術后機體處于高凝狀態可能是DVT形成的另一個重要原因之一，術后靜脈血D-二聚體增高是血液高凝狀態的反映；再次，靜脈血流緩慢在DVT形成中也扮演著重要角色，患者術后因為疼痛或肢體活動受限導致臥床和不敢活動肢體血液失去肌肉泵的泵血作用或肌肉泵的泵血作用減弱動靜脈血流變慢甚至瘀滯，成為血栓形成的基礎之一[12]。

血塞通注射液主要成分為我國傳統名貴中藥三七的提取物——三七總皂苷，具有活血祛瘀，通脈活絡之功效。血塞通注射液廣泛應用于臨床，目前主要用于腦梗死，視網膜中央靜脈阻塞，創傷性腦損傷，支氣管肺炎[13-16]。現代醫學研究顯示其能夠顯著抑制血小板凝聚、降低血液黏稠度、抑制血栓形成的作用，臨床用于氣滯血瘀、絡脈瘀阻證[14]。曹洪等[17]采用股靜脈結扎法形成下肢深靜脈血栓模型日本大耳白兔研究血塞通注射液在預防深靜脈血栓形成的作用及其機制，結果顯示血塞通注射液可能能夠通過減輕機體內脂質過氧化（MDA）及提高機體抗氧化能力（SOD），以達到保護靜脈血管內皮細胞、抑制其損傷的作用，從而起到預防下肢深靜脈血栓形成的作用。黃有榮等[18]通過探討靜脈注射三七總皂甙注射液對左后肢體股骨近端骨折石膏外固定模型新西蘭大耳兔創傷性深靜脈血栓形成的影響，發現三七總皂甙能夠較好的降低血液黏度及改善血液流變學指標的作用，說明三七總皂甙具有減少創傷性下肢深靜脈血栓形成的作用。但是血塞通注射液應用于骨科下肢手術患者預防DVT的臨床研究尚未見報道。

在臨床醫學研究中，血液流變學常用的檢測指標主要有全血黏度、血漿黏度、血清黏度、紅細胞比壓積、血沉、紅細胞變形能力（剛性/變形性）、血漿纖維蛋白原含量等7項，而臨床上最基本和最核心的指標主要有4項：全血黏度、血漿黏度、紅細胞壓積和血漿纖維蛋白原含量[19]，而全血黏度、血漿黏度、紅細胞壓積等作為血液流變學的重要客觀指標，可以作為監測病程、判斷預后、指導用藥的重要指標之一[20]。本研究中，筆者擬通過觀察血塞通注射液對全血黏度、血漿黏度、紅細胞壓積和血漿纖維蛋白原含量4項最基本和最核心的指標，研究其對骨科下肢手術術后患者血液流變學的影響，以及預防下肢DVT形成的作用。結果發現血塞通注射液能夠有效地改善骨科下肢手術患者術后的血液流變學指標，包括全血黏度、血漿黏度、紅細胞壓積和血漿纖維蛋白原含量，緩解骨科下肢手術術后患者血液的“高凝”狀態，有效地預防下肢深靜脈血栓形成的發生。同時中藥三七具有止血之功效，不會引起血液凝固學異常，導致出血危險性增加。

國內對深靜脈血栓的形成及其可能所致的危害，大部分臨床醫護人員和高危患者均尚未引起足夠重視。因此，應加強對術后深靜脈血栓形成研究并積極大力開展相關知識的宣傳工作，同時針對DVT發病原因，筆者對骨科術后患者早期實施護理干預，從心理調護、飲食指導、功能鍛煉和動態監測評估等不同角度最大程度地干預DVT形成的因素，達到預防DVT形成的目的，從而有利于患者肢體功能迅速的康復，提高患者的生活質量，達到較為理想的治療效果。這就要求臨床護士在骨科術后患者的日常護理工作中，能夠通過不斷加強自身的業務水平，對患者的病情進行綜合全面且專業性的評估，切實了解專科疾病的并發癥的危險因素及其可能的危害，并能夠提供正確有效的防范。

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