腎絞痛伴腎包膜下積液的超聲診斷與臨床價值分析

張媛 朱達明

腎絞痛常見于輸尿管結石、腎結石，腎包膜下積液是指非血性液體在腎纖維膜與腎實質之間的積聚，其發病原因、機制尚不明確[1]。腎包膜下積液的臨床診斷最主要的是依靠影像學檢查，患者進行超聲檢查，不僅能發現輸尿管是否有結石急性梗阻和腎包膜下積液，還能判斷積液的部位、量多少，并在超聲指導下進行穿刺引流，對臨床腎臟疾病的診斷和治療具有重要指導意義[2-3]。超聲技術是一項比較成熟的影像學技術，其具有價格低廉、無創傷、動態觀察臟器運動和功能的特點，且相比于CT檢驗超聲對人體沒有輻射，在影像學檢查中，超聲檢查常應用于實質臟器的檢查，腎臟因其解剖學特點，特別適合進行超聲檢查。本研究回顧性分析2010年1月-2014年10月本院收治的46例聲像圖表現為腎包膜下積液病例的臨床資料，現具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月-2014年10月本院收治的46例聲像圖表現為腎包膜下積液的患者，其中男36例，女10例，年齡24~58歲，平均（42.7±4.3）歲。全部患者臨床表現為無明顯誘因的腎絞痛并伴放射痛，腎區叩擊痛明顯，嚴重患者屈曲位不能站立，患者均有不同程度鏡下血尿，11例患者體溫高熱，達38.5~39.2 ℃，其中有8例患者血壓升高，SBP：142~168 mm Hg，DBP：90~110 mm Hg，從發病到就診時間為32 min~8 h。

1.2 檢查儀器與方法 儀器選用的是ALOKA α7、PHILIPS HD11型號彩色超聲診斷儀、TOSHIBA 240超聲診斷儀，超聲儀探頭頻率位于3.5~5.0 MHz。受檢者分別取仰臥位、側臥位及俯臥位，對患者腎臟行多個切面掃查，縱切面進行輸尿管掃查，對患者自述疼痛部位重點檢查，對于疼痛部位位于上腹部或腰部者，應重點檢查輸尿管上段，上段梗阻疼痛常向大腿內側放射；中下段梗阻疼痛常放射至中下腹；若患者表現為膀胱刺激癥狀及尿道部放射痛應重點檢查輸尿管膀胱壁段或者是在近膀胱開口位置，膀胱充盈后方可進行輸尿管下段梗阻檢查。具體方法如下，患者取仰臥位：對懷疑為輸尿管盆部梗阻患者進行腹壁掃查，探頭沿患側肋緣下行斜斷面向下逐漸調整縱斷方向并追蹤至輸尿管第二狹窄部位；患者取俯臥位：經背部先做腎縱斷面掃查排除腎盂及輸尿管擴張，調整探頭觀察腎盂輸尿管連接部位，用來觀察輸尿管第一狹窄部位是否有梗阻；兩種體位檢查均觀察腎包膜下積液情況、結石部位和大小。

2 結果

本文46例患者腎絞痛均由輸尿管結石急性梗阻引起，右側梗阻30例，左側梗阻16例。腎包膜下積液呈現線條形或者月牙狀液性暗區，積液部位主要在腎上下極，積液最大切面寬度約3~9 mm；腎包膜下積液的同時伴有同側的腎積水，腎竇分離前后距離約12~21 mm；輸尿管結石梗阻部位位于輸尿管上段12例，13例患者被檢出輸尿管中段梗阻，有21例患者輸尿管下段梗阻，結石直徑4~10 mm，全部患者經過抗炎、解痙、止痛及碎石等治療后，梗阻被解除，腎包膜下積液在一周內被完全吸收。所有患者的結石部位及大小、輸尿管內徑、腎竇分離程度、腎包膜下積液最大切線距離詳見表1。

3 討論

腎臟在人體解剖學位于腹膜后由腎前后筋膜構成的腎周間隙內，腎被膜由纖維膜、脂肪囊及腎筋膜組成[4]。腎纖維膜是一層較薄且致密緊貼腎實質皮質膜，聯系纖維膜和筋膜之間、分布于腎前后膜能起到引流液體作用的結構是橋隔[5-6]。腎竇作為腎門與腎實質間的腔隙，也具有液體引流作用。腎盞穹隆是環繞腎乳頭的小盞邊緣，此處較薄弱，在腎盂腎盞內壓力劇烈上升時，腎盞穹隆很容易破裂[7]。

表1 46例患者結石部位及大小、輸尿管內徑、腎竇分離程度及腎包膜下積液最大切線距離（x-±s） mm

腎絞痛通常是指因泌尿系結石特別是輸尿管結石所導致的突然發生的腎區劇痛，多數腎絞痛是因結石引起，且結石多數位于輸尿管部位，所以腎絞痛又稱之為輸尿管絞痛[8]。腎絞痛不能作為一個獨立的疾病，只是因多種因素導致的腎盂或者腎輸尿管平滑肌的痙攣所導致，疼痛特別劇烈，甚至無法忍受。腎絞痛最具有特征性臨床表現為腰部或上腹部絞痛，疼痛陣發性發作，大多數患者鏡下發現血尿[9]。往往疼痛感覺最明顯的部位即是梗阻部位。正常狀態下，腎盂內壓力比較低，大約在10 mm Hg，當遇到輸尿管梗阻時，腎盂內壓力急速增大，進而腎盂擴大引起腎盂積水，當腎盂內壓力大于腎小球濾過壓時，大約相當于25 mm Hg，尿液生成停止，腎盂內尿液經過各種不同途徑進入腎臟其他部位，這樣使得腎盂內壓力降低，腎小球囊內壓力下降，腎小球恢復濾過作用，這種在發生輸尿管梗阻時保護腎臟作用叫做“安全閥”[10]。

以往臨床很少見腎包膜下積液，但是隨著影像檢驗技術的不斷發展與提高，特別是彩色超聲分辨率的提升及其被臨床廣泛應用，腎包膜下積液的病例越來越多，腎包膜下積液病因較復雜，可能和腎腫瘤、輸尿管結石、血管炎癥以及其他部位腫瘤轉移有關連[11]。腎包膜下積液的臨床表現無特異性，大部分患者臨床表現以患側腰痛、腰脹痛為主，疼痛性質常表現為持續性劇痛，這可能與腎包膜下積液導致包膜緊張，牽拉神經末梢所致，同時也有病例伴有高血壓癥狀。腎包膜下積液出現部位大多數在腎中、下極區的腎實質和腎包膜之間，特別是下極包膜積液最常見，下極積液常見可能與腎下極區腎周脂肪囊較厚以及周圍組織較疏松有關，超聲下表現為腎周線條形或者月牙狀液性暗區。如果遇到以下幾種情況，腎包膜下積液應與腎周圍血腫病例相鑒別：近期一段時間內腎臟發生閉合性或者開放性外傷；腎腫瘤患者有腎出血史；凝血功能障礙患者，腎血管具有畸形或者有小動脈出血者；近期有腎或者輸尿管手術史；盆部檢出包塊或者妊娠子宮壓迫輸尿管者[12]。

綜上所述，腎絞痛最常見的是因輸尿管結石以及腎結石引起，腎包膜下積液是指腎纖維膜與腎實質之間非血性液體的積聚，其發病原因、機制尚不明確，腎包膜下積液主要依靠影像學檢查進行臨床診斷，超聲相比于其他影像學檢查，X線檢查常用于骨折檢查，CT常用于顱腦外傷及腫瘤檢查，針對于腎臟的影像學檢查，超聲檢查更適合。患者進行超聲檢查，不僅能夠查出輸尿管結石急性梗阻和腎包膜下積液，還能確定積液的部位、量多少，腎絞痛伴有腎包膜下積液具有特征性影像學表現，超聲作為一項簡便、安全的輔助檢查方法，可以明確診斷，可作為腎絞痛臨床首選檢查方法。

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