尿激酶院前溶栓治療對急性心肌梗死患者心血管事件再發風險的影響研究*

龍巖 陳湛洲 何建文 周承操

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）由不穩定型斑塊破裂導致靜脈血栓形成，最終引起冠狀動脈閉塞等臨床病理綜合征。靜脈溶栓干預有助于促進急性心肌梗死患者閉塞血管再通，改善急性心肌梗死患者的預后狀況[1-3]。不同靜脈溶栓干預時間窗在改善急性心肌梗死心血管事件發生風險和疾病預后狀況差異顯著。但關于尿激酶院前溶栓治療對急性心肌梗死患者心血管事件再發風險的影響研究甚少，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年11月-2014年11月心內科急性心肌梗死患者89例，納入標準：年齡≤80歲，符合世界衛生組織關于“急性心肌梗死”的診斷標準[4]，具有溶栓適應證，患者簽定知情同意書；排除標準：具有溶栓禁忌證，合并顱內出血，血壓≥180/100 mm Hg，3個月內有腦卒中、腦外傷，近1個月合并消化系統、泌尿系統出血，合并活動性出血，肝腎功能異常、凝血功能障礙和精神性疾病患者。其中觀察組45例，采用院前溶栓治療，對照組44例，采用院后溶栓治療。觀察組男23例，女22例，年齡52~76歲，平均（65.02±7.01）歲，病程（1.28±0.08）h，合并高血壓24例，心臟病6例，糖尿病10例，高脂血癥4例；對照組男25例，女19例，年齡50~75歲，平均（62.01±6.57）歲，發病至溶栓時間3.5~6 h，平均時間（4.94±0.15）h，合并高血壓23例，心臟病7例，糖尿病11例，高脂血癥5例；兩組患者性別、年齡與合并癥等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 全部患者均給予靜脈尿激酶（麗珠集團麗珠制藥廠，國藥準字：H44020647）150萬U配合100 mL生理鹽水，0.5 h內靜脈滴注，溶栓治療后6 h皮下注射低分子肝素鈣5000 U，每天2次，連續5 d，溶栓治療前5 d給予阿司匹林300 mg，波立維300 mg頓服，逐漸轉為阿司匹林100 mg，波立維100 mg頓服，并輔以他汀類藥物調脂，AECI抑制劑、ARB、β受體抑制劑控制血壓和對癥支持治療。

1.3 檢測方法 全部患者溶栓治療前后采集靜脈血液標本，采用酶聯免疫吸附試驗（Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay，ELISA）方法測定氨基末端腦鈉肽前體（N-terminal pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、超敏C反應蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP） 水 平，ELISA試劑盒采用德國羅氏公司。

1.4 觀察指標

1.4.1 冠脈再通標準 院前溶栓治療后24 h內心電圖ST段抬高顯著降低超于50%，胸痛自溶栓治療開始后2 h內緩解，溶栓治療后2 h內出現再灌注心律失常，肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）峰值前移14 d內，符合上述兩項及其以上則評定為冠脈再通[5]。

1.4.2 NT-proBNP、hs-CRP正 常 參 考 值 NT-proBNP<125 pg/mL，hs-CRP<3 mg/L[6-7]。

1.4.3 采用電話、門診、家庭等綜合方式隨訪5年，統計分析兩組心血管事件（心絞痛、心力衰竭和急性心肌梗死）再發生率的差異。

1.5 統計學處理 本研究數據采用SPSS 18.0統計軟件進行分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者冠脈再通率比較 觀察組冠脈再通率明顯高于對照組，兩組比較差異具有統計學意義（字2=4.01，P<0.05），見表 1。

表1 兩組患者冠脈再通率比較 例（%）

2.2 兩組治療前后NT-proBNP、hs-CRP水平比較 治療前，兩組NT-proBNP、hs-CRP水平比較差異無統計學意義（P>0.05），治療后，觀察組NT-proBNP、hs-CRP水平明顯低于對照組，兩組比較差異具有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組治療前后NT-proBNP、hs-CRP水平比較（±s）

表2 兩組治療前后NT-proBNP、hs-CRP水平比較（±s）

hs-CRP mg/L組別 NT-proBNP pg/mL治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=45）149.35±15.32 121.24±40.35 13.97±3.41 5.42±3.21對照組（n=44）148.22±14.98 141.34±38.16 13.24±4.01 12.58±4.01 t值 0.98 3.64 1.05 2.98 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.3 兩組患者心血管事件再發生率比較 觀察組心血管事件（心絞痛再發、AMI再發和心力衰竭）發生率明顯低于對照組，兩組比較差異具有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者心血管事件再發生率比較 例（%）

3 討論

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是常見的心血管疾病類型之一，嚴重威脅人類的身體和心理健康[8]。大部分急性心肌梗死患者是在冠狀動脈粥樣硬化基礎上導致斑塊易損，導致粥樣斑塊破裂、出血、血小板激活、血小板集聚和內皮下膠原蛋白暴露，最終形成冠狀動脈內血栓形成，冠狀動脈血管閉塞，心肌細胞缺血壞死。溶栓治療是治療急性缺血性心肌梗死的重要手段之一，其中溶栓具有時間依賴性，病程1 h內溶栓效果最佳[9]。準確把握溶栓時機，早期溶栓治療有助于改善急性心肌梗死患者的預后，降低心血管再發風險[10]，院前溶栓治療顯著增加1 h內溶栓比例。大部分急性心肌梗死患者由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩定導致斑塊破裂出血、激活血小板們形成冠脈內血栓，導致血管閉塞，心肌細胞壞死，導致炎癥活動指標hs-CRP水平顯著升高[11]。CRP通過誘導補體系統損傷冠狀動脈內膜細胞，促進單核細胞釋放和分泌炎癥組織因子，促進靜脈血栓形成，并隨著炎癥反應程度的加重，機體釋放金屬蛋白酶和組織溶解酶，冠脈粥樣斑塊在外力作用下導致斑塊受損。超敏C反應蛋白增高提示機體炎癥活動期，在機體損傷6 h內迅速增高，約18 h內達到高峰值。因此，hs-CRP與冠脈粥樣硬化發生、發展緊密相關，其可作為心血管事件再發風險的特異性炎癥標記物。同時，急性心肌梗死患者心室壁張力增加、心肌細胞缺氧缺血導致NT-proBNP升高，并激活交感神經系統，導致NT-proBNP增高，NT-proBNP、hs-CRP水平反映AMI患者的預后狀況[12]。但關于其對AMI心血管再發風險的影響及其機制研究較少，本研究分析院前溶栓對AMI患者心血管再發風險的影響及其與NT-proBNP、hs-CRP水平的關系。

本研究結果顯示，院前溶栓治療患者冠脈再通率明顯增高，治療后，全部患者NT-proBNP、hs-CRP水平均呈下降傾向，其中AMI患者上述指標均明顯低于院后溶栓治療患者且心絞痛再發、AMI再發和心力衰竭等心血管事件發生率明顯降低。相關文獻顯示，院前溶栓治療患者病死風險顯著降低，出院率顯著增高[13-15]。結合本研究結果顯示，院前溶栓治療患者冠脈再通率顯著增高，心血管事件再發風險率顯著降低，因此，院前溶栓治療AMI患者效果更佳。早期溶栓干預明顯抑制炎癥因子和心肌缺血指標水平，分析其原因為溶栓治療具有溶解血栓塊和動脈硬化粥樣斑塊，促進血管再通，從而緩解心肌細胞缺血缺氧，降低NT-proBNP水平，降低動脈粥樣硬化斑塊形成導致的炎癥程度，降低hs-CRP水平，因此，院前溶栓通過降低NT-proBNP、hs-CRP水平以有效降低心血管事件再發風險[16-17]。

綜上所述，尿激酶院前溶栓治療有助于改善急性心肌梗死患者冠脈再通，降低心血管事件再發風險，其可能與院前溶栓顯著抑制NT-proBNP、hs-CRP水平增加有關。

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