L型解剖板踝前橫切口微創治療脛骨遠端骨折的療效分析*

林燁澎

脛骨骨折是常見的腿部骨折位置，約有近10%脛骨骨折發生在遠端，該處骨折常見原因為高空墜落或交通事故[1]。近年來隨著我國城市建設事業的快速發展，該處骨折的臨床發病率呈現出增長趨勢[2]。脛骨遠端解剖結構較復雜，經受創傷時通常會同時伴有軟組織損傷。傳統切開復位內固定所形成手術創口較大，而該處血運不佳，術后愈合能力較差，容易出現不良愈合而影響其肢體功能的恢復[3]。如何在保障復位治療效果的前提下，進一步減少損傷、促進愈合康復，成為該病臨床治療的重要研究方向。筆者對本院部分脛骨遠端骨折患者使用L型解剖板經踝前切口實施微創治療，對比傳統術式觀察其臨床效果，以作參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月-2014年12月收治的20例脛骨遠端骨折患者作為觀察組，其中男13例、女7例，平均年齡（41.38±7.25）歲，受傷到治療時間平均（7.59±2.13）d；另選取2011年之前收治的21例脛骨遠端骨折患者作為對照組，其中男13例、女8例，平均年齡（42.61±6.39）歲，受傷到治療時間平均（7.31±2.44）d。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

病例納入標準：經臨床檢查以及影像學等輔助檢查均確診為脛骨遠端骨折，且均為單側的閉合性新鮮骨折，受傷至開展手術時間不超過12 d；術前檢查骨折部位不伴有神經及血管損傷；入組前了解手術內容，自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：開放性、粉碎性脛骨遠端骨折或病理性骨折患者，伴有顱腦損傷等威脅生命的創傷而需要優先搶救或同時開展手術患者，合并有較嚴重的糖尿病、高血壓等內科基礎疾病患者。

1.2 方法 觀察組患者使用L型解剖板經踝前橫切口進行微創治療，患者呈仰臥位，實施連續硬膜外麻醉及常規消毒、鋪巾，在踝關節的前方做橫行切口與踝穴相平行，切開皮膚、伸肌支持帶等組織將脛骨遠端的內、外側暴露，注意避開神經與血管；視骨折情況將踝關節前關節囊切開，將主要的骨折塊解剖復位并使用克氏釘做臨時的固定；將L型解剖板沿皮下隧道置入，并通過C型臂X線觀察、調整其位置；而后將干骺端的骨折間接復位，在皮外對照適宜的接骨板，通過近端皮膚切口送入；置釘遵循AO原理，并利用X線透視觀察置釘是否能夠理想復位骨折端，復位滿意后逐層縫合。對照組患者實施傳統的切開復位內固定方法進行手術治療。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者術后療效情況，通過Baird-Jackson踝關節評分標準（共包括7個維度，滿分100分，0~80分差、81~90分為可、91~95分為良、96~100分為優[4]）對療效進行評估，同時記錄其手術時間、術中出血量、切口愈合/骨性愈合時間及住院時間等臨床指標。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件對數據進行統計分析。計量資料以（x-±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

觀察組患者術后療效評估優良率顯著高于對照組，術中出血量、切口愈合/骨性愈合時間及住院時間均明顯少于對照組，差異均具有統計學意義（P<0.05），見表1、2。

表1 兩組患者手術臨床療效對比

表2 兩組患者術中、術后臨床指標對比（±s）

表2 兩組患者術中、術后臨床指標對比（±s）

組別 術中出血量（mL）手術時間（min）切口愈合時間（d）骨性愈合時間（d）住院時間（d）觀察組（n=20）102.65±24.18 67.26±10.15 6.73±1.36 7.61±1.28 12.95±3.38對照組（n=21）177.34±31.52 72.58±8.23 9.28±2.54 10.26±2.31 16.34±4.25 t值 8.482 1.848 3.978 4.511 2.818 P值 0.001 0.072 0.003 0.001 0.005

3 討論

脛骨遠端骨折在臨床上較為常見，通常指骨折處于脛骨遠端關節面距離在6 cm以內，通常由于高能、高速等暴力因素沖擊使得旋轉性、軸向的力量創傷脛骨遠端所致[5]。此處骨折由于其關節面緊鄰踝關節，骨折端穩定性極差，易出現各種并發癥，治療難度較高。且脛骨遠端的解剖結構較為復雜，軟組織覆蓋少、血運差，在骨折時又多會伴隨軟組織的損傷，因此對手術復位固定治療的預后也有不利影響[6]。

脛骨遠端骨折臨床上具有較多的復位固定治療術式，但以往主要為切開復位內固定，也有部分選擇使用外固定支架，但外固定支架容易影響到踝關節功能，且固定時間長容易感染。相關研究顯示，以往傳統的由前內側做切口入路行切開復位內固定治療，其切口處術后開裂、感染的可能性可超過50%，且由于感染而存有較多的術后并發癥，甚至可導致骨折端壞死需要截肢等嚴重后果[7]。而傳統的接骨板固定也常有報道由于其不能與脛骨良好的貼服而導致復位不良或關節面丟失，嚴重地降低了臨床療效與術后運動功能恢復[8]。

L型解剖板在脛骨遠端骨折固定治療中的應用具有明顯的優勢，其形狀與脛骨遠端解剖特點相適應，可以直接置入進行固定而無需塑性，有效地避免了傳統接骨板與骨折處不貼合且反復的彎折而導致的金屬強度降低、斷裂等缺陷，亦可以縮短手術時間[9]。本文結果顯示兩組患者手術時間無明顯差異，這與L型解剖板引入本院臨床時間較短，技術不熟練增長手術時間有關，隨著經驗逐漸積累，會逐漸縮短手術時間。同時這種L型解剖板安置在脛骨遠端的前外側能夠被軟組織良好覆蓋，而避免鋼板外聯并能將內踝結構隱蔽起來，顯著地降低了術中、術后的損傷與風險[10]。

隨著微創理念逐漸被臨床外科接受、普及，手術術式及方案亦逐漸體現出微創概念，而逐漸在避免傳統大切口的諸多弊端。實施踝前橫向微創小切口，相比傳統切口可以明顯縮短其長度，減少了對皮膚及其血供的損傷與影響，有效地改善術后創傷區軟組織感染、壞死等相關并發癥，尤其適用于常伴有軟組織損傷的脛骨遠端骨折[11-12]。雖然在皮下深層仍然要對涉及到的肌腱、神經等結構進行縱向分離，但皮膚橫向切口可以減少縫合張力，尤其切口長度縮小后可以有效地加強對皮下軟組織、內置物的覆蓋，術后切口容易愈合且能減少皮膚壞死，亦能夠改善術后踝關節的跖屈能力。

本文研究結果顯示，觀察組患者術后療效評估優良率顯著高于對照組，術中出血量、切口愈合/骨性愈合時間及住院時間均明顯少于對照組，差異均具有統計學意義（P<0.05）。由此可見，使用L型解剖板經踝前橫切口進行微創治療脛骨遠端骨折，相比傳統切開復位治療，對患者機體創傷小，術后更容易愈合康復，能夠有效提高治療效果、縮短治療時間，具有理想的臨床應用價值。

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