急診PCI的STEMI患者入院時心電圖缺血程度對術后心源性休克的預測價值分析*

楊璇 李長江 李玉 馮磊 曲彥

近年來，人們生活習慣與生活水平的改變，血脂代謝異常、糖尿病、高血壓、吸煙、老齡化等心血管疾病危險因素不斷增加，冠心病的發病率日益增加。急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevation myocardial infarction，STEMI）是冠心病中最為嚴重的一種類型，其因起病急、血栓負荷重、病死率高而受到人們廣泛關注[1]。臨床對STEMI的治療主要是及時恢復血流再灌注，挽救瀕死心肌細胞，縮小梗死面積，改善患者心功能。心電圖是當前臨床應用較廣的檢查手段，本研究通過對STEMI患者在入院時心電圖表現進行分級，并通過觀察心電圖變化、并發癥及病死率等來研究急診PCI術后STEMI患者入院時心電圖缺血分級的臨床價值與意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年3月-2014年9月收治的發病時間在12 h內的急診PCI的STEMI患者150例作為研究對象。入選患者均符合2004年ACC/AHA建議急性心肌梗死診斷及治療指南中的心肌梗死診斷標準[2]。并符合以下納入標準：（1）缺血性胸痛在30 min以上，且休息或服用含硝酸甘油藥物不能緩解；（2）心電圖表現有兩個相鄰導聯ST段抬高（0.1 mV以上）；（3）典型的血清肌酸激酶濃度序列變化。排除標準：（1）既往病史有心肌梗死；（2）合并其他原因引發的心功能不全；（3）存在束支傳導阻滯情況；（4）心電圖資料不全。150例患者中男89例，女61例，年齡29~84歲，平均（54.7±8.1）歲；前壁心肌梗死51例，下壁心肌梗死99例，其中合并后壁心肌梗死或右室心肌梗死33例。

1.2 方法

1.2.1 心電圖 采用Birnbaum等[3]提出的對STEMI分級標準：1級缺血：T波對稱性高聳但無ST段抬高；2級缺血：ST段出現抬高，但QRS波末端無改變；3級缺血：ST段出現抬高，且QRS波末端扭曲逐步形成伴R波增高與S波消失。根據患者入院心電圖表現分為A組（2級缺血組）92例與B組（3級缺血組）58例。

1.2.2 單導聯ST段回落率 將TP段作為等電位線，在J點后20 ms處測量患者入院時、PCI術后1~2 h各梗死相關導聯ST段高度。將PCI術前后梗死相關導聯ST段抬高最高單導聯高度的差值除以治療前該單導聯ST段抬高振幅，結果以百分比表示[4]。

1.2.3 RIMI危險評分 （1）年齡 65歲以上；（2）合并3項及以上冠心病危險因子；（3）既往冠狀動脈造影證實有冠狀動脈狹窄≥50%；（4）入院時心電圖ST段移位；（5）患者一天內至少2次發作心絞痛；（6）1周內服用或使用過阿司匹林；（7）血清心肌標志物升高。以上變量符合記1分，不符合0分[5]。

1.2.4 藥物治療 患者術前服用阿司匹林300 mg（拜耳醫藥保健有限公司，批準文號H20120236），口服氯吡格雷300~600 mg（波立維，國藥準字J20130083）。PCI術前給予普通肝素，術中根據患者血栓負荷情況給予替羅非班。對患者按常規方法對梗死相關血管行經皮腔內冠狀動脈成形術與支架置入術[6]。所有患者術后口服阿司匹林100~300 mg，氯吡格雷75 mg，1次 /d。

1.3 觀察指標 觀察患者PCI術后心血管事件發生情況，包括心源性休克、死亡、惡性室性心律失常、心肌梗死等。將患者入院期間基線資料、TIMI評分、PCI術后心血管事件發生率等作為可能影響或預測因素進行分析。

1.4 統計學處理 本次研究數據均錄入Excel軟件進行清理分析，得出清潔數據導入SPSS 13.0統計學軟件進行分析，將可能影響或預測因素進行Logistic回歸分析，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較 兩組患者基線資料比較，年齡、性別構成、吸煙、高血壓、糖尿病、發病至球囊開通時間、卒中、術后TIMI血流3級比較差異均無統計學意義（P>0.05）；A組ST段回落率>50%明顯高于B組，且心血管事件發生率低于B組（P<0.05）。見表 1。

2.2 Logistic回歸分析 經Logistic回歸分析，年齡、Killip分級>1級、ST段回落率、3級缺血為PCI術后心源性休克發生的獨立因子，見表2。

表1 兩組患者基線資料比較

續表1

表2 PCI術后心源性休克發生因素Logistic分析

3 討論

急性心肌梗死是建立在患者冠狀動脈硬化病變的基礎之上的，冠狀動脈血供不足或中斷，從而導致心肌嚴重并持續缺血而壞死[7]。梗死范圍、面積與心肌缺血程度及時間有關，心電圖表現為ST段的抬高，T波倒置[8]。心肌梗死的治療藥物與手段仍然在不斷研發，就目前來講，治療方法有阿司匹林應用與尿激酶、rtPA溶栓治療、介入治療及冠狀搭橋術等，據相關臨床研究表明，心肌梗塞死亡患者60%以上都是在起病后1.5 h內，因此根據臨床指標來判斷患者預后顯得十分重要[9-10]。

心電圖是人心臟電活動在體表的一種綜合反映。有相關學者研究表明，在患者心肌梗死出現后，QRS波終末端出現扭曲是因為缺血區域內興奮波出現延遲，而背向該區域導聯的心電活動則有可能會消融該缺血區導聯的QRS波群，從而導致缺血區域導聯R波振幅增加，而背向該區域導聯的S波減少[11]。已有相關研究表明，PCI術后或者溶栓治療STEMI患者中，ST段回落率、院內死亡率等均與3級缺血密切相關[12-13]。本次研究結果與其他學者相似，A組ST段回落率>50%比例明顯高于B組，且心血管事件發生率低于B組（P<0.05），說明患者入院時心電圖缺血分級不同，能夠直接反應患者心肌組織情況，其可以作為STEMI患者病情程度與發展趨勢的預測指標[14-15]。早期預測與識別這類患者，及早給于患者重癥監護與對癥治療，能有有效降低患者相關并發癥及提升預后。

[1]鐘靜，黃為，徐標，等.心電圖Ⅲ級缺血對急性ST段抬高型心肌梗死經皮冠狀動脈介入治療術后休克的預測價值[J].中國醫師進修雜志，2014，37（10）：5-8.

[2]關欣亮，艾輝，王春梅，等.對應導聯ST段壓低在急性ST段抬高心肌梗死患者中的臨床價值[J].首都醫科大學學報，2012，33（6）：818-821.

[3] Birnbum Y， Herz I， Sclarovsky S， et al. Prognostic significance of the admission electrocardiogram in acutemyocardial infarction[J].J Am Coll Cardiol，1996，27（5）： 1128-1132.

[4]張曉雷，王榮英，田英平，等.急性ST抬高心肌梗死心電圖心肌缺血分級的臨床意義[J].臨床薈萃，2012，27（12）：1018-1020，1024.

[5]梁芳，沈春蓮，張偉，等.急性心肌梗死患者碎裂QRS波的臨床分析[J].中國全科醫學，2011，14（23）：2675-2677.

[6]沈珠軍，戴淑婷，阿麗婭·吐爾干，等.ST段抬高的急性心肌梗死介入治療后早期ST段下降幅度的臨床意義[J].中華心血管病雜志，2006，34（2）：134-137.

[7] Awad H H， Anderson F A Jr， Gore J M， et al. Cardiongenic shock complicating acute coronary syndromes： insights from the global registry of acute coronary evens [J].Am Heart J，2012，163（6）：936-971.

[8]馬尼什，周淑嫻，雷娟，等.非ST段抬高心肌梗死216例臨床回顧性分析[J].中華臨床醫師雜志（電子版），2008，2（8）：892-899.

[9]韓永生，汪慶童，范西真，等.心電圖缺血分級與急診PCI術后心血管事件[J].臨床心電學雜志，2013，22（3）：179-182.

[10]楊輝，王邦寧，宋兵，等.急性ST段抬高心肌梗死患者住院死亡原因分析[J].安徽醫學，2012，33（4）：391-394.

[11]王貴松，趙威，郭麗君，等.直接經皮冠狀動脈介入術中球囊充盈次數對心肌灌注和心肌壞死程度的影響[J].中國介入心臟病學雜志，2008，16（4）：197-200.

[12]黃卓山，董睿敏，吳震，等.主動脈內球囊反搏術輔助的經皮冠狀動脈介入術成功治療急性廣泛前壁ST段抬高型心肌梗死合并心源性休克患者1例[J].中華老年多器官疾病雜志，2014，（8）：623-627.

[13]曹婷婷，楊旭明.PCI對不穩定型心絞痛患者動態血壓的影響[J].中國醫學創新，2013，10（7）：11-13.

[14]張鐵須，趙文娟，趙會蓮，等.改良他汀序貫療法對PCI患者超敏C反應蛋白的影響及安全性研究[J].中國醫學創新，2012，9（9）：34-35.

[15]張鐵須，李慶民，田曉培，等.改良他汀序貫療法治療PCI患者的療效觀察[J].中國醫學創新，2012，9（12）：46-47.