地佐辛聯合丙泊酚麻醉對無痛人流患者血流動力學及呼吸情況的影響*

張智琳

人工流產術是一種手術過程僅需要10 min的短小手術，手術過程主要包括擴大宮頸、刮出宮體以及吸出宮體等步驟。人工流產手術中患者產生的焦慮和恐懼感以及受到的劇烈疼痛會導致患者產生機體應激反應，從而在手術過程中發生血壓下降、缺氧、心律紊亂等現象，增加了手術的風險和難度，從而需要效果好、起效快、安全性高的麻醉藥進行麻醉[1-3]。近年來無痛人流術的應用越來越廣泛，無痛人流術通過使用合適的麻醉法能夠減輕患者的疼痛感，增加手術過程中的舒適感，從而有效減少患者出現的應激反應以及藥物對其呼吸系統和循環系統等導致的不良影響[4-6]。當前，絕大多數無痛人流手術使用的藥物之一為丙泊酚，它是一種非巴比妥類的短效靜脈麻醉藥，具有起效快、作用時間短、蘇醒快、無蓄積、毒性小及安全等優點，但其作用弱，單獨使用需加大用量才能滿足麻醉效果，因此對呼吸、循環抑制作用明顯，呼吸暫停較為常見。很多研究希望通過使用芬太尼、氯胺酮聯合丙泊酚來降低丙泊酚用量和不良反應，但這些藥物均不同程度對循環系統和呼吸系統有不良影響，臨床使用受到一定程度的限制。地佐辛是一種新型阿片受體混合激動-拮抗藥，其鎮痛效果好、起效快、成癮性小、無顯著呼吸和循環系統副作用，且患者不會形成明顯地依賴性[7-10]。本研究主要是對地佐辛聯合丙泊酚麻醉對無痛人流患者血流動力學及呼吸情況的影響進行探討分析，現將具體結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年6月-2014年1月在本院進行無痛人流術患者1600例作為研究對象，患者ASA分級為Ⅰ-Ⅱ級。將所有患者隨機分為地佐辛組和芬太尼組，每組800例。其中地佐辛組患者年齡19~41歲，平均（27.6±6.8）歲，孕期40~65 d，平均（52.1±9.3）d，體質量43~65 kg，平均（52.2±6.9）kg；芬太尼組患者年齡21~41歲，平均（28.3±7.2）歲，孕期40~70 d，平均（53.4±8.9）d，體質量43~66 kg，平均（53.0±7.2）kg。兩組患者在年齡、體重、孕周等方面比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者麻醉前禁食、禁飲6~8 h，手術前不使用任何藥物，進入手術室后建立靜脈通道并常規檢測血流動力學指標SBP、HR、SpO2以及呼吸頻率（RR），手術中進行常規吸氧（4 L/min）同時監測心電圖。患者取截石位待術者準備好后，地佐辛組患者給予0.1 mg/kg，15 min后靜脈注射丙泊酚；芬太尼組患者給予1 μg/kg芬太尼后靜脈注射丙泊酚，兩組丙泊酚劑量均為1~2 mg/kg。待患者意識消失、睫毛反射消失、對刺激物反應后開始手術，術中視情況（如體動）追加丙泊酚0.5 mg/kg，直至手術結束。

1.3 觀察指標 分別觀察記錄患者麻醉前、麻醉后2 min及手術結束后蘇醒時呼吸頻率和血流動力學指標SBP、HR、SpO2等變化。

1.4 統計學處理 對記錄所得數據使用SPSS 18.0軟件進行統計學分析，計量資料以（s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用方差分析；計數資料采用百分率表示，組間比較采用 字2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

所有患者進行麻醉后血流動力學指標SBP、HR、SpO2和呼吸頻率均顯著降低（P<0.05）；麻醉后兩分鐘及手術結束后蘇醒時地佐辛組患者SBP、HR、SpO2和呼吸頻率顯著高于芬太尼組患者（P<0.05）。這表明地佐辛聯合丙泊酚麻醉應用于無痛人流患者中對患者的血流動力學和呼吸抑制情況影響均較小。兩組患者麻醉前、麻醉后2 min及手術結束后蘇醒時呼吸頻率和血流動力學指標SBP、HR、SpO2等變化的具體情況見表1。

表1 兩組患者血流動力學指標和呼吸頻率比較（s）

表1 兩組患者血流動力學指標和呼吸頻率比較（s）

*與麻醉后2 min相比，P<0.05；△與芬太尼組相比，P<0.05

組別 指標 麻醉前 麻醉后2 min 蘇醒時地佐辛組（n=800）SBP（mm Hg）127.6±8.7* 107.4±9.6△ 108.8±8.6△HR（次/min）88.6±13.6* 82.7±12.6△ 88.9±13.1△SpO2（%）98.4±1.2* 93.2±3.0△ 97.9±3.6△RR（次/min）15.0±2.8* 11.6±2.8△ 13.3±2.5△芬太尼組（n=800）SBP（mm Hg）127.2±8.5* 98.3±9.2 99.4±7.2 HR（次 /min）90.1±13.9* 72.1±12.2 78.2±12.0 SpO2（%）99.0±1.1* 90.1±2.6 95.8±4.9 RR（次 /min）15.2±2.7* 9.0±2.3 11.4±2.7

3 討論

近年來我國每年人工流產例數一直維持在1000萬左右，已成為影響婦女生殖和心理健康的重要因素，是公眾矚目的醫療和社會問題。人工流產作為婦產科常見的短小手術，手術過程包括擴大宮頸、刮宮體和吸宮體等步驟，手術中常因擴宮、負壓吸引、宮頸牽拉等引起劇烈疼痛以及患者產生的焦慮和恐懼感使患者發生體動等反應，導致手術難度增加甚至子宮穿孔等嚴重后果，同時人工流產術實施時可導致患者的迷走神經興奮出現血壓下降，心率下降，惡心嘔吐，胸悶氣急，頭暈面色蒼白出冷汗等癥狀，因此需要有效果好、起效快以及蘇醒快的麻醉藥對患者進行麻醉[11-12]。無痛人流術的開展使廣大婦女不必再忍受疼痛的折磨，且降低了手術并發癥，在各級醫院受到歡迎并迅速普及。既往有多種麻醉方法應用于人工流產術，如蛛網膜下腔阻滯、硬膜外或骶管神經阻滯、宮頸麻醉等，但效果皆不甚理想。目前無痛人流術的麻醉多以靜脈全身麻醉為主，尤其是靜脈下麻醉法，通過使用各類鎮痛鎮靜藥物，能夠使得患者在手術過程中減輕疼痛、提高舒適感，并減少藥物對患者循環系統的不良影響以及產生的應激反應[13]。

手術過程中的疼痛會使患者腎上腺皮質和交感神經末梢釋放皮質醇和醛固酮，患者出現的血壓下降和緊張感等因素又會對腎素-血管緊張素系統產生影響，導致血管緊張素和腎素的釋放量增多，因此手術過程中常會使用腎素、皮質醇、血管緊張素等指標來反應患者機體產生的應激反應的程度[14]。

無痛人流術的多種麻醉方式中，鎮痛藥聯合丙泊酚應用成為無痛人流術麻醉的趨勢。丙泊酚是一種非巴比妥類的短效靜脈麻醉藥，具有起效快、作用時間短、蘇醒快、無蓄積、毒性小及安全性高等優點，但其麻醉作用弱，單獨使用需加大用量才能滿足麻醉效果，因此對呼吸、循環抑制作用明顯，呼吸暫停的現象較為常見。為了減輕丙泊酚對呼吸系統和循環系統的抑制作用，減少麻醉風險，與鎮痛藥聯合使用成為無痛人流術麻醉的趨勢。很多研究中曾經使用瑞芬太尼、氯胺酮等聯合丙泊酚進行無痛人流術的麻醉，希望可以降低丙泊酚的用量，從而減少不良反應，但這些藥物均不同程度地對循環系統和呼吸系統有不良影響，其臨床使用受到限制[15]。芬太尼為阿片受體激動劑，是一種強效的麻醉性鎮痛藥，其鎮痛作用大約為嗎啡的80倍，鎮痛作用產生快，靜脈注射1 min后即起效，4 min后鎮痛作用會達到高峰，可以持續30 min，肌內注射7 min后起效，能維持1~2 h。芬太尼常用于外科、婦科和各種疼痛的鎮痛，也能夠減輕和防止患者手術后出現譫妄的癥狀。但這種藥物靜脈注射時會導致患者胸壁肌肉出現強直，若注射太快還會產生較強的呼吸抑制作用，藥物還具有一定的成癮性，同時對患者的皮膚和粘膜表面以及氣管也具有一定的刺激性。地佐辛是一種新型在阿片受體混合激動-拮抗藥，作為μ受體拮抗劑和κ受體激動劑，鎮痛作用強于噴他佐辛，肌肉注射和皮下注射均能被快速吸收，其具有松弛胃腸平滑肌的作用，能夠降低惡心嘔吐的發生幾率，已廣泛使用于圍手術期鎮痛治療、宮腔鏡及胃腸鏡的檢查中。地佐辛起效快，注射15 min后立即起效，而且具有很強的鎮痛效果，其鎮痛作用甚至要強于可待因和嗎啡而且沒有明顯的成癮性，對循環系統和呼吸系統的副作用小，患者不會產生顯著的依賴性，作為強效阿片受體類藥物，地佐辛僅僅列入精神藥品二類管理中，臨床使用較為方便[16]。本研究結果顯示，所有患者進行麻醉后2 min呼吸頻率和血流動力學指標SBP、HR和SpO2均顯著降低（P<0.05）；麻醉后2 min及手術結束后蘇醒時地佐辛組患者SBP、HR、SpO2和呼吸頻率顯著高于芬太尼組患者（P<0.05）。

綜上所述，在無痛人流術中僅僅使用丙泊酚是無法達到令人滿意地麻醉效果。芬太尼聯合丙泊酚麻醉方式雖然具有良好的鎮痛效果，但是會產生較大的抑制呼吸系統和循環系統的風險，而地佐辛聯合丙泊酚麻醉應用于無痛人流患者在手術中和術后都具有完善的鎮痛效果，對患者的血流動力學影響小，不會產生較大的呼吸抑制作用，但是在使用過程中，要求麻醉師具有很高的安全意識、熟練的操作技能以及完善的麻醉設備來保障患者的安全，不可以在麻醉過程中放松警惕，而其鎮痛以及其他方面的效果則需要更進一步研究來明確。

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