無超聲引導粗針穿刺診斷乳腺癌在基層醫院的應用探討

劉軍 葛斌 王婧欣 閆衛剛 高睿心 郭通

近年來，乳腺癌保乳手術和新輔助治療日新月異，使醫生在手術前獲得更多的乳腺癌信息成為必要。目前乳腺疾病的標準評估方法包括臨床評估、影像學評估和病理學診斷，其中病理學診斷最為重要。因乳腺彩超、鉬靶及核磁共振不能定性，手術切取活檢則對患者心理造成巨大壓力，且創傷較大，而空芯針穿刺術前即可獲得乳腺癌的生物學行為特征，為術前制定合理的治療方案提供依據。近年來應用粗針穿刺活檢（Core needle biopsy，CNB）術前確診乳腺癌的方法被廣泛應用。但在基層醫院，往往由于設備受限，沒有條件開展超聲引導下的粗針穿刺，從2012年5月-2013年6月筆者對120例以“乳房無痛性腫塊”為主訴的患者進行了無超聲引導下乳腺腫塊CNB穿刺，其中確診為乳腺癌84例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年5月-2013年6月對120例以“乳房無痛性腫塊”為主訴的患者中選取術前乳腺彩超或鉬靶片檢查中存在乳腺癌可能的患者進行粗針穿刺活檢。年齡27~74歲，中位年齡51.5歲，2例為男性，其余均為女性。腫塊分布左側40例，右側78例，2例為雙側，分布位置見表1。所有入組患者均行乳腺彩超或乳腺鉬靶檢查，腫塊大小1.0~10 cm，中位大小2.5 cm，平均大小3.8 cm，其中≤1 cm 2例，1 cm<腫塊直徑≤2 cm 20例，2 cm<腫塊直徑≤5 cm 80例，>5 cm 18例。

表1 120例乳腺腫塊位置分布 例

1.2 方法

1.2.1 穿刺前準備 乳腺?？茩z查明確乳腺腫塊大小、位置，確定具體穿刺部位以及進針方向和深度，做明確標記點，同時乳腺彩超檢查應排除乳腺囊性病變，凝血四項檢查排除凝血系統異常，無穿刺禁忌證。

1.2.2 粗針穿刺活檢（CNB）用美國Bard Magnum全自動活檢槍，穿刺針型號4G，施行CNB時應盡量穿取腫塊不同部位，以提高陽性率。本組每一腫塊取3針。所取的組織條送病理科做組織學檢查（石蠟切片、HE染色）。經組織學病理診斷為乳腺癌者，評估手術可行性，可手術者術中不再行冰凍病理檢查，不適合手術者行新輔助化療；如果穿刺病理報告良性病變或可疑惡性病變（統稱陰性結果），該組患者即行手術中冰凍病理活檢后決定下一步手術方式。以上操作均由同一組醫生進行。

1.2.3 觀察指標 采用Fomage’s統計方法[1]，敏感度 =TP/（TP+FN）；特異度 =TN/（TN+FP）；陽性準確率=（TP+TN）/（TP+TN+FN+FP）；陽性預測值=TP/（TP+FP）；陰性預測值=TN/（TN+FN）。

TP（真陽性數）=活檢肯定癌診斷+可疑癌（包括不典型增生、異型細胞、癌可疑）診斷。TN（真陰性數）=活檢良性診斷+可疑癌診斷。FP（假陽性數）為活檢檢查判斷為惡性或可疑癌病變而手術切除活檢為良性病例。FN（假陰性數）為活檢檢查判斷為良性病變而手術切除后病檢為惡性病變病例。

穿刺活檢結果為良性而手術后病理確診乳腺癌稱為假陰性。在穿刺活檢中診斷為良性的病變中乳腺癌所占的比例為假陰性率。低估率定義為活檢中診斷為高危級別的病灶與手術證實惡性病灶的比例[2]。

2 結果

本組120例穿刺活檢病例病理診斷與術后病理診斷分布見表2，穿刺活檢病例與術后病理診斷比較見表3，腫瘤T分期、最小徑、分期對于穿刺結果的影響見表4。

表2 120例患者CNB及手術病理結果 例

表3 穿刺活檢與術后病理診斷比較

粗針穿刺對乳腺惡性腫瘤診斷的敏感度=82/（82+6）=93.2%，特異度=44/（44+0）=100%，陽性準確率=（82+44）/（82+44+6+0）=95.5%，陽性預測值=82/（82+0）=100%，陰性預測值=44/（44+6）=88.0%。假陰性6例，假陰性率=6/38=15.8%，低估2例，低估率=2/6=33.3%。

本組中通過對以“乳房腫塊”為主訴患者進行穿刺活檢和切除手術，對于惡性病變CNB與開放手術病理符合率為90.5%，對于良性病變符合率為100%。所有患者均未出現嚴重并發癥。

表4 腫瘤T分期、最小徑、分期對于穿刺結果的影響 例

可觸摸的乳腺癌T分期、最小徑、TNM分期對穿刺結果的影響差異無統計學意義。

3 討論

3.1 粗針穿刺與其他微創穿刺方法的比較 常用的乳腺穿刺方法包括細針穿刺活檢、粗針穿刺活檢、麥默通旋切活檢系統。

細針穿刺活檢對機體的損傷小，引起癌細胞擴散轉移的機會亦小，對愈后無不利影響[3]，惡性腫瘤診斷敏感性文獻報道為66%~92%[4]。因穿刺的標本組織量不多，僅為少量細胞或組織碎片，存在一定比率的假陰性診斷。而部分患者仍需進行粗針穿刺活檢或術中冰凍確診。最重要的是細針穿刺有一定的假陽性率，這是在乳腺癌的診治中不能被接受的[5]。麥默通旋切活檢系統具有精確定位，操作方便，切口微小，美容效果好等優點[6-7]，可以使很多早期癌得以確診[8]。

粗針穿刺第一次取材的準確率可達90.1%，多次取材準確率可高達96.6%以上[9]，是較理想的術前診斷手段，操作簡單，經濟適用，準確率高[10]。本研究對乳腺癌診斷敏感性達93.2%。

3.2 穿刺活檢與開放式手術活檢比較 在目前的乳腺癌診治模式下，乳腺癌的保乳手術和新輔助治療使醫生在手術前獲得更多的乳腺癌信息成為必要[11-12]，開放式手術活檢方法雖可以獲取全部腫瘤組織進行病理學檢查，但會影響診斷后的乳腺癌治療方式選擇。目前手術切除活檢已不是首選的病理取材方式。

3.3 安全性 對于乳腺癌患者，穿刺活檢造成腫瘤細胞種植和播散的恐懼遠大于對血腫或感染的顧慮，關于粗針活檢后發生腫瘤針道種植的報道很少見[13]，因此建議穿刺證實為乳腺癌的患者行保乳手術的范圍應包括穿刺針道在內。對于穿刺活檢是否造成腫瘤血道播散的問題，國外曾有多項大規模前瞻性研究，結果提示乳腺穿刺活檢后延遲手術對乳腺癌患者的生存率并沒有影響[14]。

3.4 高危低估率與假陰性 高危病變低估指將惡性病變判定為導管上皮不典型增生、小葉上皮非典型增生、小葉原位癌、乳管內乳頭狀瘤以及放射狀瘢痕等高危病變，目前大樣本報道假陰性率介于0.3%~8.3%，高危病變低估率為0~56%[15]，本組病例病理研究中高危病變低估率為33.3%，假陰性率為15.8%。

綜上，無超聲引導粗針穿刺活檢技術可直接準確獲得病變活體組織，通過不斷提高醫師穿刺技巧，加強與病理、影像等科室的密切協作，可明顯提高乳腺癌的診斷準確率，該項技術可提供乳腺癌的生物學行為特征，為個體化的放化療及內分泌提供依據。因此，筆者認為無超聲引導粗針穿刺活檢技術，適合在基層醫院臨床實踐中推廣。

[1]Farnage B D.Guided fine needle aspiration biopsy of nonpalpable breast lesions：calculation of accuracy values[J].Radiology，1990，177（42）：884-885.

[2]Schueller，Gdaromi S.US-guided 14-gauge core-needle breast biopsy：results of a validation study in 1352 cases[J].Radiology，2008，248（145）：406-413.

[3]闞秀.乳腺癌臨床病理學[M].北京：北京醫科大學中國協和醫科大學聯合出版社，1993：35-36.

[4]馬正中，闞秀，劉樹范，等.診斷細胞病理學[M].鄭州：河南科學技術出版社，2000：483-484.

[5]潘秦鏡，滕茂芳，方錚.乳腺針吸細胞學診斷假陽性病例分析[J].中國腫瘤臨床，1999，26（1）：56-59.

[6]Fine R E，Whitworth P W，Kim J A，et al.Low-risk palpable breast masses removed using a vacuum-assisted hand-held device[J].American Journal of Surgery，2003，186（4）：362-367.

[7]Fine R E，Boyd B A，Whithworth P W，et al.Percutaneous removal of benign breast masses using a vacuum-assisted hand-held device with ultrasound guidance[J].Am J Surg，2002，184（4）：332-336.

[8]Vagars H I，Agbunag R V，Kahaikhali I.State of the art of minimally invasive breast biopsy：principles and practice[J].Breast Cancer，2000，7（4）：370-379.

[9]De Lucena C E，Dos Santos Junior J L，de Lima Resende C A，et al.Ultrasound-guided Core needle biopsy of breast masses：How many cores are necessary to diagnose cancer[J].Clin Ultrasound，2007，35（12）：363-366.

[10]鐘慕儀，葉艷娜，吳麗華，等.美蘭在72例乳腺癌前哨淋巴結活檢術中的臨床應用分析[J].中國醫學創新，2013，10（1）：103-104.

[11]王國方，唐敏.新輔助化療聯合保乳手術治療中晚期乳腺癌的臨床應用價值[J].中國醫學創新，2012，9（25）：8-9.

[12]莊曉明，劉莉冬.早期乳腺癌保乳手術的療效觀察[J].中國醫學創新，2013，10（7）：121-122.

[13]Hatter L P，Curtis J S，Ponto G，et al.Malignant seeding of the needle track during stereotaxic core needle breast biopsy[J].Radiology，1992，185（3）：713-714.

[14]Fisher E R，Sass R，Fisher B.Biologic considerations regarding the one-and two-step procedures in the management of patients with invasive carcinoma of the breast[J].Surg Gynecol Obstet，1985，16l（1）：245-249.

[15]Chao C， Torosian M H， Boraas M C， et al.Local recurrence of breast cancer in the stereotactic core needle biopsy site：case reports and review of the literature[J].Breast J，2001，7（12）：124-127.