基于國家藥物政策的醫院合理用藥研究探討*

汪邯鄲 辛立

現階段，根據我國深化醫藥衛生體制改革的最終目標——為群眾提供“安全、有效、方便、價廉”的醫療衛生服務，國家制定了一系列的醫藥衛生政策：建立國家基本藥物制度，頒布《國家基本藥物目錄》（2012版）[1]；2010年2月7日發布第一部國家級權威性處方集《中國國家處方集》；2011年開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動；2012年8月1日施行《抗菌藥物臨床應用管理辦法》[2]；2013年出版《國家抗微生物治療指南》等。新的醫藥衛生政策能否較好地執行，能否更好的規范醫療服務行為和控制藥品費用不合理增長，緩解“看病難、看病貴”等問題，都需要進一步的研究和比較。本研究分別從門診部和住院部合理用藥調研指標、評價標準入手，進而評估醫藥衛生政策對醫療機構合理用藥的影響[3-6]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取某市級三甲醫院門急診處方和出院病歷，將2011年作為政策實施前組，2012年作為實施1階段組，2013作為實施2階段組。

1.2 方法

1.2.1 調查內容 （1）藥品結構：包括醫院藥品目錄品規數，藥品收入占醫院業務收入比例，銷售金額排行前10位藥品合理性。（2）藥品費用：每門診人次藥品費用，每住院床日藥品費用，每出院人次藥品費用。（3）基本藥物臨床應用：基本藥品規數（包括國家基本藥物和廣東省基本藥物增補目錄），基本藥物占門急診處方用藥的百分數=就診用基本藥物品規數/同期就診用藥總品規數×100%，基本藥物金額使用率=基本藥物使用金額/藥品使用總金額。（4）抗菌藥物臨床應用：抗菌藥物使用金額占藥品使用總金額比例，急診抗菌藥物使用處方比例，門診抗菌藥物使用處方比例，住院患者抗菌藥物使用率，住院患者抗菌藥物使用強度，Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例。

1.2.2 干預措施 隨著國家與藥有關的衛生政策的陸續出臺，醫院相應制訂了一系列相關的干預措施，主要有：（1）制定基本藥物臨床應用實施細則；（2）全面實施抗菌藥物專項整治活動方案；（3）管理、臨床、藥學多部門合作完成并強化抗菌藥物的專項處方點評；（4）通過信息化手段，建立陽光用藥電子監察系統和合理用藥監測系統；（5）細化科室與合理用藥有關的質控指標，納入科室績效考核和醫院獎懲條例；（6）將藥品監控情況與行風建設相結合。

1.3 統計學處理 使用Microsoft Excel 2007將調查數據錄入，數據采用Excel/SPSS 17.0軟件進行統計分析，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 藥品結構比較 醫院藥品目錄品規數在實施前和實施后兩個階段分別為1496、1455和1385種；藥品收入比例分別為：41.05%、38.03%和33.71%；銷售金額排名前10名藥品主要有心血管類藥物、生殖類藥物、腫瘤類藥物、消化類藥物、抗菌藥藥物，各藥物銷售在各階段排名分類情況見表1。

2.2 藥品費用 每門診人次藥品費用在實施前和實施后兩個階段分別為118、116和115元；每住院床日藥品費用分別為515、509和512元；每出院人次藥品費用分別為4594、4387和4211元。

表1 各階段銷售金額前10名藥品分類比較 種

2.3 基本藥物 基本藥物品規數在實施前和實施后兩個階段分別為322、563和719種，基本藥物占門急診處方用藥的百分數分別為17%、34%和51%，基本藥物金額使用率分別為13%、15%和33%。

2.4 三組抗菌藥物主要指標比較 政策實施前后抗菌藥物臨床使用藥物中，三組的住院患者抗菌藥物使用強度、Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

3.1 落實基本藥物制度對藥品費用控制效果顯著 醫院高度重視基本藥物制度實施和執行，按照“優先選用”原則，制定了基本藥物制度實施細則，并納入醫療管理核心制度，臨床使用基本藥物意識增強，基本藥物處方使用率明顯增加，達51%。醫院目錄中基本藥物品規數達719種，占總目錄的52%。基本藥物金額使用比例在2013年之后明顯增多，可能與《國家基本藥物目錄》（2012年版）和《廣東省基本藥物增補目錄》的執行有關，金額排名前10名的心血管用藥如：硫酸氫氯吡格雷片、瑞舒伐他汀片和阿托伐他汀片均進入基本藥物目錄。

2012年和2013年兩次廣東省基本藥物招標，通過多次競價和低價中標模式，使得藥品價格進一步降低，醫院藥品費用得到明顯控制，這與文獻[3]報道一致。藥品收入比例、次均藥品費用包括門診和住院均呈現下降趨勢。

表2 抗菌藥物臨床使用主要指標比較 %

3.2 抗菌藥物臨床應用變化趨勢 在抗菌藥物專項整治活動實施前，除抗菌藥物使用金額占比，其他指標均未達標。在整治活動開展1階段，門、急診和住院抗菌藥物使用率達到控制標準，抗菌藥物使用強度和Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物比例也有所下降。整治2階段，上述兩項指標有明顯下降，其中抗菌藥物使用強度目前已低于標準40DDD。此外，抗菌藥物進入全院金額排名前10名藥品的幾率明顯下降，目前僅有一種抗菌藥物，排名第六，排名前10名藥品的結構以專科用藥為主，逐步趨于合理[7-9]。

抗菌藥物合理使用與本院全面的整治措施開展有關，2011年底，醫院制定抗菌藥物臨床應用實施細則，細化各科室抗菌藥物應用控制指標標準，作為科室績效考核的依據，同時出臺強有力的扣罰措施，納入醫院獎懲條例[10]。以抗菌藥物使用強度為例，每季度對主要超標科室的DDD數排名前5名藥品進行合理性分析，結果在醫療質量大會進行匯報，現場要求相應科室負責人做出解釋和說明。對于不合理使用的科室，將根據超標幅度實行階梯式處罰[11-12]。可以看出，在醫學實施全面整治之前，本院在門診中對抗菌藥物的使用率為24.49%，在實施全面整治第1階段后，對抗菌藥物使用率下降到15.93%，在全面整治的第2階段，直接下降到13.69%，總體下降了10.8%；急診科在全面整治的第2階段，對抗菌藥物的使用直接下了9.14個百分點，住院抗菌藥物使用率下降了10.06個百分點[13-15]。由此得出，本院實施全面整治措施效果良好，減少了對抗菌藥物的使用率。3.3 信息手段促進藥品管理 信息化建設與抗菌藥物管理密不可分，通過設置抗菌藥物技術屏障，使得抗菌藥物管理更加精細化。醫生開具抗菌藥物醫囑時，必填使用的目的和原因，必填相應內容（治療指征、感染部位、聯合用藥指征等），做到強制過關[16-17]。必填Ⅰ類切口手術預防用藥的指征，并對預防用抗菌藥物的療程進行設置，用藥時間不超過24 h，特殊情況可延長至48 h，其中心外科、胸外科、骨科可根據病情適當延長至120 h，超過120 h醫囑自動停止。通過信息化屏障，抗菌藥物使用強度和Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物比例兩項指標有顯著下降[18]。

3.4 多部門聯合工作機制實現持續改進 醫院領導層高度重視合理用藥相關政策的執行力度，成立“4+2”（醫務、信息、藥學、紀檢聯合門辦、物價醫保）多部門聯合工作機制，每季度醫療質量大會的固定議題要求對藥品監控和合理用藥情況進行匯報，臨床醫生合理用藥的意識逐步增強，形成長效機制，實現持續達標。

一系列與藥有關的醫藥衛生政策和整治干預措施的出臺，對促進合理用藥和控制藥品費用增長產生了一定的影響[4-5]。本研究表明，基本藥物的普及和廣泛使用，抗菌藥物臨床使用合理率的明顯上升，體現了政策實施的可行性和有效性。

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