逆行跗外側(cè)動脈皮瓣修復(fù)前足皮膚軟組織缺損的臨床療效觀察

劉根就 陳澤群 王榮春 銀春景 陳拓

前足作為人體站立時的主要負重區(qū)，占據(jù)著足部兩個負重點，對人體正常行走及站立功能具有重要意義。當(dāng)前足皮膚軟組織缺損時，常導(dǎo)致肌腱及骨外露，這對于人體本身生活質(zhì)量造成了不小的影響[1]。據(jù)臨床資料顯示，第1跖背動脈作為前足皮膚軟組織損傷中最常累及的組織，行跖背動脈皮瓣逆行移位修復(fù)時可產(chǎn)生較大風(fēng)險[2]。而跖底皮瓣與跖脛側(cè)瓣常因面積較小無法對創(chuàng)面進行有效修復(fù)，且自身無法提供充足血供；另外，因踝前皮瓣質(zhì)地不易成活，吻合血管的游離皮瓣常在術(shù)后需要整形修復(fù)同樣達不到顯著效果。為此，有關(guān)專家學(xué)者通過一系列研究證實，對于前足皮膚軟組織缺損可采用逆行跗外側(cè)動脈皮瓣修復(fù)治療，以取得顯著的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2012年5月-2014年5月收治的15例前足皮膚軟組織缺損患者的臨床資料。該組患者中男9例（60.00%），女6例（40.00%）；年齡18~61歲，平均45.7歲；受傷至入院時間4~11 h，平均受傷時間為7.7 h；右足5例（33.33%），左足10例（66.67%）；受傷原因：7例壓砸傷（46.67%），8例碾挫傷（53.33%）；受傷部位：8例第1跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)（53.33%），7例趾骨遠端背側(cè)（46.67%）；創(chuàng)傷范圍為4 cm×2 cm~6 cm×5 cm。

1.2 手術(shù)方法 （1）全部患者在入院后均行清創(chuàng)處理后采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，并囑患者取仰臥位。（2）將跗外側(cè)動脈皮支穿出點作為中心點，并根據(jù)創(chuàng)面的大小設(shè)計皮瓣，將皮瓣的長寬保持在各大于創(chuàng)面1 cm左右。（3）做弧形切口沿著足背動脈走行，對足背動脈進行探查，以確定跗外側(cè)動脈起點位置，將其游離于趾短伸肌深面，掌握好跗外側(cè)動脈的走行及具體位置。（4）將皮瓣內(nèi)側(cè)緣進行切開，向外對其進行分離，至趾短伸肌外緣處停止。（5）將趾短伸肌牽開后，對跗外側(cè)動脈及其皮支血管進行解剖。（6）對皮瓣外側(cè)及其前緣與后緣，并于皮支穿出點處游離，后于皮支發(fā)出處，將跗外側(cè)動脈及其周圍組織一同包含于皮瓣內(nèi)。（7）于趾短伸肌深面進行游離時將其向上方利用拉鉤拉起，后將跗外側(cè)動脈及其周圍組織進行結(jié)扎，結(jié)扎后將其向足背動脈發(fā)出點處游離，后從趾短伸肌下方處將皮瓣穿出至足底。（8）采用血管夾對足背動脈近端的血供進行阻斷，對皮瓣情況及其足趾供血情況進行觀察，在觀察期間若未發(fā)現(xiàn)有血運障礙，則可將足背動脈進行結(jié)扎，結(jié)扎的部位為跗外側(cè)動脈發(fā)出點的上面。（9）結(jié)扎時需對跗內(nèi)側(cè)動脈及重要動脈起點引起重視，避免對其造成損傷。（10）于手術(shù)采用石膏對患者的患側(cè)肢體進行固定與抬高，同時給予抗凝藥物、擴血管藥物進行處理。

2 結(jié)果

術(shù)后1周時間內(nèi)有3例患者出現(xiàn)的皮緣部分壞死，占20.00%，經(jīng)及時換藥后，皮瓣得以成活，12例患者的皮瓣均順利成活，未出現(xiàn)壞死情況，占80.00%。術(shù)后患者均獲得為期7~22個月的隨訪，平均隨訪14.5個月。在隨訪期間對患者的皮瓣成活情況進行觀察，發(fā)現(xiàn)該組患者的皮瓣質(zhì)地柔軟，保持與周圍組織一致的色澤，且未出現(xiàn)磨損，對正常生活質(zhì)量未造成影響。

圖1 手術(shù)示意圖注：圖1a：皮瓣設(shè)計；圖1b：對皮瓣游離并將足背動脈切斷；圖1c：皮瓣移位創(chuàng)面修復(fù)

3 討論

3.1 逆行跗外側(cè)動脈皮瓣的解剖學(xué)分析 足背動脈外側(cè)主要于伸肌支持帶下方即距骨頭頸交界處發(fā)出1~2條的逆行跗外側(cè)動脈，主要沿著跖跗關(guān)節(jié)處于趾短伸肌肌腹與趾長伸肌腱深面處走行，在走行過程中沿著骰骨背側(cè)面發(fā)出較多的分支，包括眾多的皮支、肌皮支及骨膜支等，直至第5趾骨基底附近后停止，于前外側(cè)分出2支，后外側(cè)分出2支[3]。前外側(cè)支作為終末支，于第5趾骨基底處停止，而后外側(cè)支則與踝前動脈共同形成足背外側(cè)弓。據(jù)解剖學(xué)分析可知，跗外側(cè)動脈的起始部平均外徑長度為1.5 mm，平均外徑寬度為6 cm，因此，跗外側(cè)動脈可作為足背動脈的一個最大分支，并有2條靜脈伴行[4]。根據(jù)大量臨床資料顯示，大多數(shù)的臨床醫(yī)師常將跗外側(cè)動脈在趾短伸肌肌腹外緣處發(fā)出的皮支作為蒂以完成對跗外側(cè)皮瓣的設(shè)計[5]。而跗外側(cè)動脈伴行的靜脈為皮瓣回流靜脈，足背外側(cè)皮神經(jīng)則作為其主要支配神經(jīng)，其主要位于外踝尖下方，共分為外側(cè)支及內(nèi)側(cè)支。足背外側(cè)皮神經(jīng)的內(nèi)側(cè)支將第4、5趾及其相對應(yīng)的皮膚作為主要分布部位，而足背外側(cè)皮神經(jīng)的外側(cè)支則將足外側(cè)緣的皮膚作為主要分布部位。而在設(shè)計皮瓣時則需注意以下3點事項：（1）注意跗外側(cè)動脈皮支血管穿出點的選擇，應(yīng)將其選擇在骰骨結(jié)節(jié)與趾短伸肌外緣側(cè)的附近，為第5跖骨頭悱惻與外踝連線處的中點。（2）注意跗外側(cè)動脈體表投影線的位置，該投影線的位置確定主要依據(jù)為將內(nèi)踝與外踝連線中點下方2.5 cm處的點與皮支穿出點進行連接即可得出[6]。（3）注意皮瓣中心的選擇，皮瓣中心的選擇主要為皮支的出發(fā)點，近端達外踝前1 cm處，遠端達跖趾關(guān)節(jié)處[7]。

3.2 逆行跗外側(cè)動脈皮瓣應(yīng)用優(yōu)勢及劣勢 逆行跗外側(cè)動脈應(yīng)用優(yōu)勢：（1）跗外側(cè)動脈皮瓣質(zhì)地較為柔軟，彈性較好，耐磨損的能力較強，不易破潰，與前足周圍受損皮膚的顏色較為接近，在外觀方面較為美觀。（2）跗外側(cè)動脈皮瓣不易出現(xiàn)臃腫，避免了整形處理[8]。（3）皮瓣血管蒂位置較為恒定，管徑較粗，能夠提供良好的血供給，另外，血管蒂自身獨特的Y型結(jié)構(gòu)能夠?qū)ρ艿俚脑奸L度進行有效延長，對于修復(fù)足部遠端創(chuàng)面具有重要臨床意義。（4）由于該皮瓣將足背動脈足底穿支作為旋轉(zhuǎn)點，而第1趾骨基底附近則為足背動脈足底穿支的部位，此位置的優(yōu)勢在于，當(dāng)患者的前足出現(xiàn)損傷時，不易造成該穿支的損傷，保證了血液的正常供應(yīng)[9]。（5）跗外側(cè)動脈皮瓣與足背外側(cè)皮神經(jīng)可有效與受區(qū)神經(jīng)殘端進行吻合，為足部感覺的重建提供條件。（6）皮瓣的供區(qū)所處位置較為隱蔽，不易影響足部的美觀；另外，足背的供區(qū)并非負重區(qū)，對患者的正常生活質(zhì)量不易造成影響。由于皮瓣的供區(qū)主要位于足背側(cè)方，受到的摩擦刺激較少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，在進行治療后可逐漸恢復(fù)正常穿鞋走路[10]。逆行跗外側(cè)動脈應(yīng)用劣勢：在修復(fù)中需采用1條主要血管足背動脈，但無法保證該條血管能夠恢復(fù)；另外，若在實施修復(fù)術(shù)的同時對足背外側(cè)皮神經(jīng)進行切除，則可造成相應(yīng)足背外側(cè)緣皮膚感覺出現(xiàn)障礙[11]。

3.3 逆行跗外側(cè)動脈皮瓣修復(fù)術(shù)注意事項 在實施手術(shù)前需進行彩色超聲多普勒檢查，確定好逆行跗外側(cè)動脈血管穿支的位置以及血管走行的方向，還需判斷脛前后動脈暢通，能夠保持良好血運[12]。在術(shù)中對創(chuàng)面進行徹底清創(chuàng)，以為皮瓣移植提供良好的條件，所選皮瓣的長寬應(yīng)較創(chuàng)面各大1 cm作用，保證對創(chuàng)面的完整覆蓋。

逆行跗外側(cè)動脈的關(guān)鍵皮支主要于趾短伸肌外緣側(cè)的深面發(fā)出，具有細小、易出現(xiàn)損傷的特點，因此，要求臨床醫(yī)師應(yīng)對其進行仔細觀察后再行解剖，避免造成損傷。逆行跗外側(cè)動脈處于趾短伸肌段的位置較深，分支較多，且分布在骰骨及趾短伸肌內(nèi)，因此，在術(shù)中為了避免對其造成損傷，應(yīng)采用顯微血管鉗行精細操作[13]。另外，在解剖逆行跗外側(cè)動脈時需帶寬約2~3 cm的周圍組織，以達到保護逆行跗外側(cè)動脈及其伴行靜脈的目的，臨床醫(yī)師也可根據(jù)患者的具體情況選擇是否將其深面的骨膜一起進行解剖。術(shù)后應(yīng)對患者皮瓣恢復(fù)情況進行觀察與記錄，主要觀察的內(nèi)容為其血運是否正常，一旦發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)盡早采取處理措施。

在對供區(qū)進行切取的過程中應(yīng)注意對腓骨短肌腱淺層的腱膜等組織進行保留，對其創(chuàng)口應(yīng)進行仔細的止血，避免出血過多。另外，對于供區(qū)應(yīng)進行彈性加壓包扎，必要時可對皮片進行打孔引流，避免造成皮下淤血影響愈合[14]。除此之外，要求臨床醫(yī)師囑患者在康復(fù)期間盡量減少足部活動，避免對血管造成嚴重刺激，從而保證植皮的成活率[15]。

本次研究結(jié)果顯示，該組患者的皮瓣成活情況良好，僅在術(shù)后1周內(nèi)有3例患者出現(xiàn)皮瓣部分壞死，但經(jīng)及時處理后恢復(fù)正常。在隨訪期間未出現(xiàn)皮瓣壞死現(xiàn)象，且對患者的正常生活質(zhì)量未造成影響，臨床效果較為突出。綜上所訴，逆行跗外側(cè)動脈皮瓣修復(fù)前足皮膚軟組織缺損可取得顯著效果，但在手術(shù)過程中應(yīng)注意相關(guān)操作事項，而此種手術(shù)方法的優(yōu)點在于皮瓣厚度適中，且抗磨損能力較強，血管解剖位置固定，管徑粗大有利于充分供血，加速創(chuàng)面愈合速度，值得推廣。

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