心率變異率預(yù)測高血壓患者椎管內(nèi)麻醉低血壓發(fā)生的準(zhǔn)確性

楊春艷

低血壓是椎管內(nèi)麻醉后常見的并發(fā)癥，對于老年合并有高血壓的患者更加容易發(fā)生，椎管內(nèi)麻醉后外周血管阻力降低，血管擴(kuò)張，血容量相對不足是發(fā)生低血壓的主要機(jī)制[1-4]。患者合并有高血壓者行椎管內(nèi)麻醉后發(fā)生低血壓的幾率是正常者的2.2倍，而同時服用β受體阻滯劑者則發(fā)生低血壓的幾率是正常者的2.9倍[2-3]。臨床上也有許多方法預(yù)防椎管內(nèi)麻醉后低血壓的發(fā)生，近期的研究也在探討預(yù)測低血壓發(fā)生的監(jiān)測方法[5-6]。心率變異率被許多學(xué)者已經(jīng)被證實(shí)是預(yù)測低血壓發(fā)生的一項(xiàng)指標(biāo)[7-10]。但是對于高血壓患者行椎管內(nèi)麻醉后發(fā)生的低血壓心率變異率是否能夠預(yù)測，尚未做研究，本研究旨在探討心率變異率對于高血壓患者行椎管內(nèi)麻醉能否預(yù)測低血壓的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有被選者均經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)并簽署知情同意書。41例高血壓患者在椎管內(nèi)麻醉下行擇期手術(shù)者被納入標(biāo)準(zhǔn)，其中33例患者在腰硬聯(lián)合麻醉下行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，8例患者在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、經(jīng)尿道輸尿管鏡手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)患者年齡（65±8）歲，女3例，男38例，體重（62±9）kg，身高（152±5）cm，高血壓持續(xù)時間（8±6）年，其中服用鈣通道阻滯劑者32例，ACEI類藥物4例，血管緊張素受體拮抗劑12例，β受體阻滯劑11例，利尿劑11例。合并糖尿病10例，冠狀動脈粥樣硬化2例。這些患者至少服用抗高血壓藥物6個月以上，患者有心律失常、凝血功能障礙及接受脊柱手術(shù)者排除在外。

1.2 方法

1.2.1 心率變異率采集 心率變異率的采集根據(jù)歐洲心臟協(xié)會制定指南進(jìn)行。采用頻域分析法，是用計算機(jī)對心率變異的速度和幅度進(jìn)行頻域分析，亦稱心率功率譜分析或心率能譜分析。也是以心電圖作為對象進(jìn)行的分析，分析前先對心電信號進(jìn)行取樣，根據(jù)R波進(jìn)行取樣，取樣頻率為1024 Hz，分別計算功率譜的總密度，低頻譜為（LF：0.04~0.15 Hz），高頻譜為（HF：0.15~0.4 Hz），低頻譜反應(yīng)交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)控制，高頻譜由副交感神經(jīng)控制。兩者比值反應(yīng)交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)的平衡情況。計算機(jī)用積分法計算出各波群范圍下的面積作為功率譜密度（Pwerspec’rum density·pSD）的定量指標(biāo)，單位是（心搏次數(shù)/min）2/Hz。計算心率功率譜帶曲線下面積的積分，可作為定量測定數(shù)據(jù)。亦可計算低、高頻帶成分的功率比值（LF/HF）。

采集5個時間點(diǎn)的心率變異率，分別為輸入液體前（T0），輸入液體后（T1），5 min（T2），15 min（T3），30 min（T4）。所有測量均在仰臥位下進(jìn)行，液體負(fù)荷量采用5 mL/kg乳酸鈉林格氏液。

1.2.2 椎管內(nèi)麻醉 在行椎管內(nèi)麻醉前給予液體負(fù)荷量并且不給予任何其他輔助用藥，側(cè)臥位下穿刺點(diǎn)選擇L2~3或者L3~4，蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%布比卡因12~13 mg，穿刺結(jié)束后即刻將患者置于仰臥位，每5分鐘使用針刺法測試麻醉阻滯平面，將低血壓發(fā)生情況分為3種，分別為輕度低血壓（血壓降低程度<平均動脈壓20%）、中度低血壓（血壓降低程度在平均動脈壓20%~30%）、重度低血壓（血壓降低程度>平均動脈壓30%）。如果發(fā)生中重度低血壓則給予麻黃堿6 mg并且給予100 mL液體負(fù)荷量。

圖1 曲線下面積（AUC）與LF/HF比率對于預(yù)測輕度、中度和中度高血壓的曲線圖

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用秩和檢驗(yàn)，參數(shù)數(shù)據(jù)采用（±s）表示，非參數(shù)數(shù)據(jù)采用中位數(shù)法，血壓、心率、LF/HF通過反復(fù)測量采用方差分析，整體數(shù)據(jù)分析采用χ2檢驗(yàn)，曲線下面積與0.5進(jìn)行比較預(yù)測其相關(guān)性，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者心率、LF/HF及心率功率譜面積比較 管內(nèi)阻滯后血壓降低較前有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而心率、LF/HF及心率功率譜面積即總功率無明顯變化。見表1。

表1 患者心率、LF/HF及心率功率譜面積比較（x-±s）

2.2 曲線下面積（AUC）與LF/HF比率及總功率的預(yù)測 曲線下面積（AUC）與LF/HF比率對于預(yù)測輕度高血壓值為0.685（P=0.074），重度高血壓為0.579（P=0.560），中度高血壓為0.652（P=0.101）見圖1；曲線下面積與總功率對于預(yù)測輕度高血壓值為0.571（P=0.490），中度高血壓為0.509（P=0.924），重度高血壓0.672（P=0.351），見圖2。

圖2 曲線下面積與總功率對于預(yù)測輕度、中度和中度高血壓的曲線圖

3 討論

筆者發(fā)現(xiàn)心率功率譜曲線下面積及其LF/HF并不能夠預(yù)測高血壓患者行椎管內(nèi)麻醉后中重度低血壓的發(fā)生情況，同時發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)麻醉前液體負(fù)荷量并不能夠減少椎管內(nèi)麻醉后低血壓的發(fā)生。一些研究表明椎管內(nèi)麻醉期間低血壓會帶來嚴(yán)重的不良后果，如精神癥狀、術(shù)后認(rèn)知功能障礙以及冠狀動脈缺血等[11-12]。因此對于高血壓患者一種可靠能夠預(yù)測椎管內(nèi)麻醉后低血壓發(fā)生的方法對于保證麻醉安全是非常必要的。心率變異率能夠預(yù)測椎管內(nèi)麻醉后低血壓的發(fā)生已有很多研究報道[13]。同時心率變異率已經(jīng)被證實(shí)對于預(yù)測椎管內(nèi)麻醉后低血壓具有可靠性及特異性[7-9]。曾經(jīng)報道LF/HF>2.5對于預(yù)測椎管內(nèi)麻醉后低血壓的準(zhǔn)確率為85%[9]。另有研究表明70例患者中有39例LF/HF>2.5，100例患者中有48例LF/HF>2.5[4，9]，但是這些研究結(jié)果與本研究結(jié)果不相符合，41例患者中只有5例患者LF/HF>2.5，結(jié)果不同的原因與采取的樣本性質(zhì)及其量不同有關(guān)，另外一種可能的原因?yàn)楸狙芯炕颊邽楦哐獕翰⑶医邮芸垢哐獕核幬镏委煹幕颊摺?/p>

據(jù)研究報道椎管內(nèi)麻醉患者其本身基線LF/HF>2.5，因此麻醉后較前改變是有統(tǒng)計學(xué)意義的，然而本研究患者其本身基線的LF/HF>2.5，另外，本研究對象中患者術(shù)前均服用抗高血壓藥物本身對交感神經(jīng)有抑制作用，在此基礎(chǔ)上心率變異率預(yù)測低血壓的發(fā)生意義并不大。

心率功率譜帶曲線下面積作為心率變異率的參數(shù)在全面患者預(yù)測血流動力學(xué)變化已被證實(shí)是有效的[10]。而本研究對象中患者是合并有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化狹窄、使用速尿等藥物與上述研究危險因素的存在一定程度上是相符合的。然而本研究結(jié)果心率功率譜帶下面積并不能夠預(yù)測高血壓患者行椎管內(nèi)麻醉后發(fā)生低血壓的可能。這種差異可以用以下事實(shí)解釋，心率功率譜帶下面積是反應(yīng)全身自主神經(jīng)功能的因素，因此在全身麻醉下該指標(biāo)較椎管內(nèi)麻醉變化顯著，椎管內(nèi)麻醉主要通過麻醉平面影響交感神經(jīng)系統(tǒng)，而全身麻醉對交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)以及植物神經(jīng)都有影響。

一般來說，椎管內(nèi)麻醉后低血壓與術(shù)前自主神經(jīng)功能、高血壓時間及用藥情況、麻醉阻滯平面等因素有關(guān)[2-4，9]。基于筆者的結(jié)果，如果患者是老年人并有心腦血管疾病如高血壓、植物神經(jīng)功能紊亂，這樣會影響心率變異率及相關(guān)因素對椎管內(nèi)麻醉后低血壓預(yù)測的能力。因此高血壓患者預(yù)測椎管內(nèi)麻醉后低血壓要有其它相關(guān)因素的參與進(jìn)行判斷。

總之，心率變異率不能夠單純用于預(yù)防高血壓患者行椎管內(nèi)麻醉后低血壓的發(fā)生情況，此外對于預(yù)防此類患者的低血壓發(fā)生單純應(yīng)用液體負(fù)荷量方法是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，要采取積極的綜合性措施。

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