食管癌患者微創(chuàng)與開(kāi)胸切除術(shù)的臨床療效比較

張志鋒，洪祎純，黃豪達(dá)，吳偉斌，曾貴青，蔡 南

(揭陽(yáng)市人民醫(yī)院心胸外科，廣東 揭陽(yáng) 522000)

食管癌患者微創(chuàng)與開(kāi)胸切除術(shù)的臨床療效比較

張志鋒，洪祎純，黃豪達(dá)，吳偉斌，曾貴青，蔡 南

(揭陽(yáng)市人民醫(yī)院心胸外科，廣東 揭陽(yáng) 522000)

目的 探討微創(chuàng)食管癌切除術(shù)與開(kāi)胸食管癌切除術(shù)對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)、肺功能以及并發(fā)癥的影響。方法選取2009年2月至2014年10月間在本院接受手術(shù)治療的80例食管癌患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)將其分為觀察組和對(duì)照組各40例，觀察組接受微創(chuàng)手術(shù)治療，對(duì)照組接受開(kāi)胸手術(shù)治療，比較兩組患者的術(shù)后恢復(fù)、肺功能以及并發(fā)癥的差異。結(jié)果觀察組患者的術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、總住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后第1天胸腔引流量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者的術(shù)后一秒用力呼氣容積(FEV1)、第1秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)、呼氣峰流量(PEF)水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者的術(shù)后肺部感染、吻合口瘺、乳糜胸、喉返神經(jīng)損傷、胃排空延遲、切口液化的發(fā)生率分別為2.5%、0、0、2.5%、5.0%，均低于對(duì)照組的17.5%、7.5%、12.5%、12.5%、15.0%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論微創(chuàng)食管癌切除術(shù)有利于患者的術(shù)后早期恢復(fù)，在減少食管癌患者的術(shù)后肺損傷及一系列并發(fā)癥發(fā)生方面具有優(yōu)勢(shì)。

食管癌；微創(chuàng)手術(shù)；肺功能；術(shù)后恢復(fù)

食管癌為臨床最多見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤性疾病之一，對(duì)于不伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者可選擇根治性手術(shù)進(jìn)行治療。不同手術(shù)方式的選擇對(duì)患者的最終治療結(jié)局影響較大，目前治療食管癌主要有胸腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)及傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)兩類(lèi)。開(kāi)放手術(shù)操作過(guò)程相對(duì)簡(jiǎn)單，但是手術(shù)切口巨大、需要切斷肋骨，患者術(shù)后疼痛且可產(chǎn)生一系列機(jī)體內(nèi)環(huán)境變化[1]。微創(chuàng)手術(shù)對(duì)手術(shù)者及器械均提出了更高的要求，但是其手術(shù)創(chuàng)傷小、無(wú)需切斷肋骨保持了胸壁的完整性，患者術(shù)后疼痛較輕、其他相關(guān)臟器的損傷亦較小，可能存在部分優(yōu)勢(shì)[2]。本文主要分析微創(chuàng)與開(kāi)胸食管癌切除術(shù)對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)、肺功能以及并發(fā)癥情況的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年2月至2014年10月期間在我院接受手術(shù)治療的80例食管癌患者作為研究對(duì)象。入組患者按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組各40例。觀察組患者男性21例，女性19例，年齡50～73歲，平均(62.11±9.34)歲，采用腔鏡微創(chuàng)治療；對(duì)照組患者男性22例，女性18例，年齡51～72歲，平均(61.85±8.02)歲，采用開(kāi)胸手術(shù)。兩組患者的基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組 患者全麻誘導(dǎo)后置入雙腔器官導(dǎo)管，進(jìn)行健側(cè)單肺通氣以保證手術(shù)操作能夠順利實(shí)施?；颊呓?cè)臥位后選擇腔鏡觀測(cè)孔(一般選擇患者腋中線第7肋間，切口大小1.5 cm左右)、操作孔(腋后線第7肋間、肩胛下角線第8肋、腋前線第4肋，切口大小約為1.0 cm)。腔鏡下探查腫瘤位置大小，打開(kāi)縱膈胸膜，進(jìn)行胸段食管分離，注意食管固有動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈分支的結(jié)扎，喉返神經(jīng)旁食管旁及隔上等位置的淋巴結(jié)清掃。切除病灶組織并清掃淋巴結(jié)組織，而后進(jìn)行胸腔沖洗，復(fù)張患側(cè)肺確保充分膨脹且無(wú)漏氣。胸腔引流管由觀測(cè)孔置入后逐層關(guān)閉胸腔，改變患者體位由垂直側(cè)臥位至水平仰臥位，進(jìn)行腹部及頸部手術(shù)。觀測(cè)孔(臍部1.0 cm)、操作孔(雙側(cè)肋弓內(nèi)側(cè)1.0 cm)，腹腔探查后進(jìn)行網(wǎng)膜血管分離，避免誤傷胃網(wǎng)膜血管，切斷胃左血管及網(wǎng)膜左血管并進(jìn)行淋巴清掃，徹底游離胃。切開(kāi)暴露頸部淺肌群、左側(cè)喉返神經(jīng)及頸段食管，同時(shí)清掃對(duì)應(yīng)淋巴結(jié)。切斷食管并閉合食管遠(yuǎn)端，在劍突下做一3.0～5.0 cm正中切口，由腹腔切口拉出食管，最后清掃賁門(mén)旁淋巴結(jié)。根據(jù)測(cè)量孔至頸段食管距離完成管狀胃成形，注意避免胃上提過(guò)程中出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致胸胃梗阻。將食管與管狀胃進(jìn)行吻合，間斷縫合縱膈胸膜并固定于縱膈食管床[3]。以上操作完畢后留置胃腸減壓管、十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，逐層關(guān)閉切口。

1.2.2 對(duì)照組 由第6肋間打開(kāi)胸腔，切口大小約25 cm(胸腔具體操作同觀察組)。胸腔操作完畢后患者改平臥位，做腹部正中切口(劍突至臍做15 cm切口)，操作結(jié)束后于胸骨上做5 cm切口并與頸部吻合。對(duì)照組具體操作流程與觀察組一致。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后恢復(fù)情況 兩組患者采用不同手術(shù)方式后，記錄肛門(mén)排氣時(shí)間、胸腔引流量(術(shù)后第1天)和總住院時(shí)間。

1.3.2 肺功能 術(shù)前及術(shù)后1周記錄兩組患者肺功能，包括第1秒用力呼氣量(FEV1)、第1秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)、呼氣中峰流量(PEF)。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥 接受不同手術(shù)方法治療后對(duì)患者進(jìn)行為期兩周的隨訪，記錄肺部感染、吻合口瘺、乳糜胸、喉返神經(jīng)損傷、胃排空延遲、切口液化等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)、計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復(fù)情況 觀察組患者的術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間和總住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)后第1天胸腔引流量少于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況(±s)

表1 兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況(±s)

觀察組(n=40)對(duì)照組(n=40) t值P值1.38±0.27 2.17±0.56 5.375＜0.05 127.29±11.32 195.37±20.84 7.264＜0.05 11.93±3.04 15.17±4.23 5.883＜0.05

2.2 肺功能 術(shù)前組間肺功能各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但觀察組患者的術(shù)后肺功能指標(biāo)值均高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1周的肺功能比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1周的肺功能比較(±s)

組別術(shù)前術(shù)后觀察組(n=40)對(duì)照組(n=40) t值P值FEV1(L) 3.12±0.27 3.09±0.23 0.384＞0.05 FEV1/FVC(%) 87.36±6.02 87.15±5.98 0.418＞0.05 PEF(ml/s) 3.17±0.21 3.15±0.19 0.382＞0.05 FEV1(L) 2.97±0.25 2.33±0.18 5.382＜0.05 FEV1/FVC(%) 80.31±5.36 71.45±4.23 7.163＜0.05 PEF(ml/s) 2.93±0.18 2.51±0.11 5.039＜0.05

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

手術(shù)切除是目前治療食管癌的首選方式[4]，具體手術(shù)方式包括傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)和新近發(fā)展起來(lái)的微創(chuàng)手術(shù)。開(kāi)胸手術(shù)的操作相對(duì)簡(jiǎn)便，但是可對(duì)患者造成巨大的創(chuàng)傷，同時(shí)術(shù)中需要切斷肋骨、肋間肌肉，對(duì)胸壁完整性造成毀滅性破壞，嚴(yán)重者術(shù)后甚至造成胸腔臟器壓迫損傷。開(kāi)放手術(shù)不可避免地會(huì)影響患者的術(shù)后恢復(fù)過(guò)程，這也成為其目前臨床應(yīng)用的瓶頸。食管癌微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)如下：(1)腔鏡放大解剖結(jié)構(gòu)、提高視野清晰度及手術(shù)安全性；(2)清晰辨認(rèn)食管周?chē)难?、神?jīng)等精細(xì)結(jié)構(gòu)，避免術(shù)中損傷；(3)不撐斷肋骨、不切斷胸壁肌肉，保持胸壁完整性，減輕患者的術(shù)后疼痛[5-6]。胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)在減少手術(shù)創(chuàng)傷方面的優(yōu)勢(shì)顯而易見(jiàn)，此術(shù)式也受到越來(lái)越多的臨床學(xué)者的關(guān)注。開(kāi)胸食管癌切除術(shù)與胸腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)均有應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，在具體臨床實(shí)踐中該選擇何種術(shù)式仍值得商榷[7]。

食管癌手術(shù)范圍較廣、手術(shù)損傷巨大，加上食管癌患者術(shù)前大多處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)、自身免疫能力降低，手術(shù)創(chuàng)傷可以帶給患者全身機(jī)能巨大的打擊，部分患者術(shù)后持續(xù)處于機(jī)體功能損耗狀態(tài)難以恢復(fù)，延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間的同時(shí)可嚴(yán)重降低手術(shù)治療的效果[8]。為了比較開(kāi)胸手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)的臨床價(jià)值，我們首先分析了兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況，結(jié)果顯示：微創(chuàng)術(shù)后觀察組患者的肛門(mén)排氣時(shí)間、總住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后第1天胸腔引流量少。微創(chuàng)手術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷小、對(duì)患者的自身免疫功能抑制程度較低，術(shù)后患者較易恢復(fù)正常的免疫功能，故胃腸道及膀胱功能也可早期恢復(fù)，早期恢復(fù)正常進(jìn)食有助于提升患者的術(shù)后營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)一步促進(jìn)術(shù)后康復(fù)并縮短住院時(shí)間[9]。胸腔引流量的多少直接取決于術(shù)中的血管損傷及組織縫合程度，微創(chuàng)手術(shù)在腔鏡放大視野下操作，降低了血管損傷概率，同時(shí)腔鏡下縫合相對(duì)細(xì)致緊密，減少了術(shù)后吻合口瘺的幾率，直接降低術(shù)后胸腔引流量。以上術(shù)后恢復(fù)情況均提示微創(chuàng)手術(shù)可以促進(jìn)食管癌患者的術(shù)后恢復(fù)，對(duì)于更好實(shí)現(xiàn)治療效果具有促進(jìn)作用[10]。

食管癌手術(shù)在胸腔內(nèi)操作具有肺組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)，上述研究對(duì)比兩種手術(shù)方式后患者的肺功能，結(jié)果顯示：兩組患者的術(shù)后肺功能均呈降低趨勢(shì)，但觀察組患者的肺功能指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組。劉亞州等[11]研究認(rèn)為，開(kāi)放手術(shù)中切斷胸壁肌肉及肋骨，胸骨撐開(kāi)器的牽拉可以造成胸壁血管、神經(jīng)損傷，也是術(shù)后患者長(zhǎng)期劇烈胸痛的直接原因。開(kāi)放手術(shù)視野能見(jiàn)度及緊密度有限，術(shù)中牽拉翻動(dòng)肺組織的操作較多，可引起一系列肺損傷(肺間質(zhì)及呼吸膜的水腫、肺表面物質(zhì)減少)，患者術(shù)后阻塞型呼吸障礙常見(jiàn)，最終導(dǎo)致開(kāi)放手術(shù)患者的術(shù)后肺通氣及交換功能受損、肺功能指標(biāo)值變化。微創(chuàng)手術(shù)相對(duì)創(chuàng)傷較小、不必?fù)伍_(kāi)肋骨、術(shù)中視野清晰壓迫肺部較少，對(duì)于肺功能的綜合損傷輕于對(duì)照組，這是微創(chuàng)手術(shù)的一大優(yōu)勢(shì)。

術(shù)后并發(fā)癥是外科手術(shù)后重點(diǎn)關(guān)注的項(xiàng)目之一，嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生可以直接影響手術(shù)治療效果甚至導(dǎo)致患者術(shù)后早期死亡。蔣清柏等[12]研究顯示，腔鏡手術(shù)患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率低于開(kāi)胸組。Maas等[13]認(rèn)為食管癌腔鏡手術(shù)與開(kāi)胸手術(shù)的患者心血管并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)差異。本次研究的術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比結(jié)果顯示：微創(chuàng)組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于開(kāi)胸組(P＜0.05)。腔鏡術(shù)中病灶切除準(zhǔn)確，避免對(duì)正常胸壁組織的損傷，間接保護(hù)了肺通氣功能；在腔鏡視野下微小結(jié)構(gòu)放大數(shù)倍，增加術(shù)中操作的準(zhǔn)確度，避免誤傷喉返神經(jīng)等重要血管神經(jīng)；開(kāi)胸手術(shù)切除范圍及淋巴結(jié)清掃范圍均較大，胸導(dǎo)管損傷幾率相對(duì)增高，故對(duì)照組中出現(xiàn)乳糜胸；另外在切口吻合方面胸腔鏡下縫針更為細(xì)致可以有效防止吻合口瘺發(fā)生[14]。以上結(jié)果提示微創(chuàng)食管癌切除術(shù)在減少患者術(shù)后并發(fā)癥方面具有傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)不可比擬的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，微創(chuàng)食管癌切除術(shù)更有利于患者的術(shù)后恢復(fù)，有助于減少術(shù)后肺功能損傷及喉返神經(jīng)損傷、胃排空延遲等并發(fā)癥發(fā)生，值得在日后臨床實(shí)踐中推廣應(yīng)用。

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2015-01-22)

廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：2010A030100148）

張志鋒。E-mail：1099389760@qq.com