超聲心動(dòng)圖聯(lián)合心電圖QRS碎裂波診斷心肌梗死的價(jià)值

陳芬蘭，邱 健，李葉闊，曾凡杰

(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院心內(nèi)科1、超聲影像科2、急診科3，廣東 廣州 510010)

超聲心動(dòng)圖聯(lián)合心電圖QRS碎裂波診斷心肌梗死的價(jià)值

陳芬蘭1，邱 健1，李葉闊2，曾凡杰3

(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院心內(nèi)科1、超聲影像科2、急診科3，廣東 廣州 510010)

目的觀察超聲心動(dòng)圖聯(lián)合心電圖QRS碎裂波在心肌梗塞診斷和預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。方法選擇我院2014年1～12月確診的心肌梗塞患者97例，根據(jù)心肌梗塞類型分為兩組，其中急性心肌梗塞(AMI)61例，設(shè)為AMI組；陳舊性心肌梗塞(OMI)36例，設(shè)為OMI組，以冠狀動(dòng)脈造影術(shù)診斷結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)超聲心動(dòng)圖及聯(lián)合心電圖QRS碎裂波檢查、分類、危險(xiǎn)分層及預(yù)后評(píng)價(jià)情況進(jìn)行分析，觀察其在不同階段、不同類型心肌梗死患者中的敏感性和預(yù)后評(píng)估價(jià)值。結(jié)果超聲心動(dòng)圖對(duì)AMI和OMI的診斷準(zhǔn)確率分別為78.69%和44.44%，AMI組的準(zhǔn)確率明顯高于OMI組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。根據(jù)檢查結(jié)果將患者分為三組，高危組患者多支血管病變者占94.12%，52.94%的患者完全閉塞，構(gòu)成比明顯高于中危組和低危組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。高危組Ⅲ級(jí)、ⅣA級(jí)、ⅣB級(jí)患者的構(gòu)成比分別為20.59%、47.06%、32.35%，ⅣA級(jí)、ⅣB級(jí)患者的比例明顯高于中危組和低危組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論超聲心動(dòng)圖對(duì)心肌梗塞具有較高的診斷價(jià)值，兩項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測對(duì)梗塞程度的確定、預(yù)后的評(píng)估具有一定的意義。

超聲心動(dòng)圖；心電圖QRS碎裂波；心肌梗死；價(jià)值

心肌梗塞的早期診斷和危險(xiǎn)分層對(duì)于指導(dǎo)治療，降低病死率意義重大[1]。本研究通過對(duì)超聲心動(dòng)圖聯(lián)合心電圖QRS碎裂波對(duì)97例確診心肌梗塞患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，并與冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果進(jìn)行比較，觀察其對(duì)心肌梗塞的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2014年1～12月冠狀動(dòng)脈造影術(shù)確診的心肌梗塞患者97例，其中急性心肌梗塞(AMI)61例，設(shè)為AMI組，男性41例，女性20例，年齡47～83歲，平均(70.6±16.8)；陳舊性心肌梗塞(OMI)36例，設(shè)為OMI組，其中男性21例，女性15例，年齡49～81歲，平均(71.2±15.4)。排除先天性心臟病、心肌病患者，起搏心律、預(yù)激綜合征、外束支阻滯患者，藥物及電解質(zhì)紊亂影響結(jié)果的患者。

1.2 檢查方法

1.2.1 檢查設(shè)備 Vivid E9型彩色多普勒超聲診斷儀(美國CE公司)；心臟探頭，探頭頻率2～4 MHz；ECGlab2.0十二導(dǎo)聯(lián)ECG分析儀(北京美高儀軟件技術(shù)有限公司)；DFLMAR心電圖動(dòng)態(tài)分析系統(tǒng)。

1.2.2 檢查方法 所有檢查均由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。先指導(dǎo)患者平穩(wěn)呼吸，取左側(cè)臥位，采用Simpson法，先行常規(guī)心臟探查，探頭于胸骨旁左室心尖部長軸、短軸切面、心尖四腔及各心腔切面，獲得心臟各腔超聲影像，并于長軸切面4型曲線測量收縮功能，對(duì)左室舒張末期內(nèi)徑(LVDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等反映左室收縮功能的指標(biāo)進(jìn)行重點(diǎn)分析。心電圖檢查時(shí)囑患者取平臥位，完全曝露受檢部位，標(biāo)準(zhǔn)電壓10 mm/mV，走紙速度25 mm/s；常規(guī)記錄12導(dǎo)聯(lián)體表ECG，加做正后壁V7～V9導(dǎo)聯(lián)，右室V3R-V5R導(dǎo)聯(lián)。應(yīng)用DFLMAR心電圖動(dòng)態(tài)分析系統(tǒng)完成24 h記錄。

1.3 觀察指標(biāo) 24 h DFLMAR心電圖動(dòng)態(tài)記錄完成后由專人分析，對(duì)以下指標(biāo)進(jìn)行觀察：①超聲心動(dòng)圖的準(zhǔn)確性：以冠狀動(dòng)脈造影術(shù)診斷結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，將超聲心動(dòng)圖診斷結(jié)果與之進(jìn)行比較，觀察其在AMI和OMI中的準(zhǔn)確率；②危險(xiǎn)分層：根據(jù)LVEF和伴或不伴fQRS波分為三組，觀察冠脈病變血管數(shù)和狹窄程度，評(píng)價(jià)超聲心動(dòng)圖聯(lián)合心電圖QRS碎裂波危險(xiǎn)分層的準(zhǔn)確性；③預(yù)后預(yù)警價(jià)值：比較三組室性心律失常情況，室性期前收縮采用Lown分級(jí)。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 fQRS波診斷標(biāo)準(zhǔn) ①冠脈供血區(qū)域?qū)?yīng)的相鄰2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)多相QR6波，包括＞1個(gè)R，存在多個(gè)切跡或頓挫的R波和S；②形成Qr或QR型QR6波，可伴Q波或不伴Q波；③QR6波時(shí)限＜120 ms[2]。

1.4.2 心律失常分級(jí)和判定標(biāo)準(zhǔn) 以Lown分級(jí)Ⅲ級(jí)以上判定為心律失常，LownⅢ級(jí)：多源室性和多形室性早搏；ⅣA級(jí)：成對(duì)室性早搏；ⅣB級(jí)：反復(fù)出現(xiàn)成串的室性期前收縮[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲心動(dòng)圖診斷心肌梗塞的準(zhǔn)確性 超聲心動(dòng)圖在AMI和OMI的診斷準(zhǔn)確率分別為78.69% (48/61)和44.44%(16/36)，AMI組的準(zhǔn)確率明顯高于OMI組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.361 7，P＜0.05)。

2.2 不同危險(xiǎn)分層患者冠脈造影情況 根據(jù)超聲心動(dòng)圖聯(lián)合心電圖QRS碎裂波檢查結(jié)果將患者分為三組，高危組34例，表現(xiàn)為LVEF＜50%并伴fQRS波；中危組27例，表現(xiàn)為LVEF正常，但伴fQRS波；低危組36例，表現(xiàn)為LVEF正常，無fQRS波。各組患者冠脈造影情況顯示，高危組患者多支血管病變者占94.12%，52.94%的患者完全閉塞，構(gòu)成比例明顯高于中危組和低危組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 不同危險(xiǎn)分層患者冠脈造影情況[例(%)]

2.3 不同危險(xiǎn)分層患者Lown分級(jí)情況 高危組Ⅲ級(jí)、ⅣA級(jí)、ⅣB級(jí)患者的構(gòu)成比例分別為20.59%、47.06%、32.35%，ⅣA級(jí)、ⅣB級(jí)患者的比例明顯高于中危組和低危組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 不同危險(xiǎn)分層患者Lown分級(jí)情況[例(%)]

3 討論

心肌梗死是中老年人常見的嚴(yán)重心血管急癥，是由于冠狀動(dòng)脈血供減少或中斷引起的心肌缺血壞死[4-6]。病死率與救治時(shí)間和救治方法有密切關(guān)系。研究顯示，急性心肌梗塞患者的病死率達(dá)30%，及時(shí)給予溶栓治療后病死率下降到8%左右，急診PCI后病死率降低至4%[7]。因此早期準(zhǔn)確診斷并采取合適的方法治療對(duì)挽救患者的生命，提高預(yù)后具有重大意義。心電圖和超聲心動(dòng)圖是臨床心血管疾病的常用無創(chuàng)診斷手段，具有較高的敏感性，本組97例心肌梗塞患者采用超聲心動(dòng)圖檢測，準(zhǔn)確診斷出64例，符合率為65.98%，其中對(duì)AMI組診斷符合率達(dá)78.69%，明顯高于OMI組。由于超聲心動(dòng)圖不能準(zhǔn)確評(píng)估病變范圍和嚴(yán)重程度，表現(xiàn)在治療時(shí)缺乏預(yù)見性，高危患者容易出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥而導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。

fQRS波是一種預(yù)測高危心肌梗塞患者的新無創(chuàng)指標(biāo)，fQRS波的形成與心肌瘢痕有密切的相關(guān)性，同時(shí)多灶性梗死、梗死區(qū)內(nèi)、區(qū)周圍阻滯、細(xì)胞間阻抗變化等均可導(dǎo)致fQRS波的形成或消失，特別是非透壁性瘢痕，大部分呈彌漫性和點(diǎn)狀分布，壞死區(qū)域內(nèi)可能仍有存活的島狀心肌，加之周圍未完全纖維化，易引起較大的傳導(dǎo)異常[8]，形成折返通道，促進(jìn)室性心律失常的發(fā)生。本研究通過超聲心動(dòng)圖聯(lián)合心電圖QRS碎裂波診斷將97例心肌梗塞患者分為高、中、低危三組，將結(jié)果與冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果進(jìn)行比較顯示，高危組患者多支血管病變者占94.12%，52.94%的患者完全閉塞，而中危組和低危組多支血管病變構(gòu)成比例分別為77.78%和41.67%，完全閉塞構(gòu)成比例分別為14.81%和8.33%，明顯低于高危組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組心律Lown分級(jí)顯示，高危組Ⅲ級(jí)、ⅣA級(jí)、ⅣB級(jí)患者的構(gòu)成比例分別為20.59%、47.06%、32.35%，ⅣA級(jí)、ⅣB級(jí)患者的比例明顯高于中危組和低危組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明超聲心動(dòng)圖聯(lián)合心電圖QRS碎裂波可進(jìn)一步對(duì)心肌梗塞患者的危險(xiǎn)程度進(jìn)行評(píng)估，從而采取更有效的干預(yù)，阻止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

超聲心動(dòng)圖可通過LVEF等指標(biāo)直觀地判斷心肌梗死患者節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。大量研究已證實(shí)了心肌梗塞后LVEF正常的患者預(yù)后較好，而LVEF低于35%時(shí)則預(yù)示患者有可能發(fā)生心源性猝死[9]。fQRS波與冠狀動(dòng)脈罪犯血管、左室收縮功能、室性心律失常等具有相關(guān)性，因此本研究將LVEF下降并伴fQRS波的患者作為高危患者，LVEF正常伴fQRS波的患者作為中危患者是有理論依據(jù)的。而分析結(jié)果也證實(shí)了這一分層具有一定的參考價(jià)值。

[1]韋迎娜,周祥群,王 芳.胺碘酮防治急性心肌梗塞患者PCI術(shù)后心律失常效果分析[J].海南醫(yī)學(xué),2014,25(18):2728-2729.

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Clinical value of echocardiogram combined with electrocardiogram QRS in the diagnosis of myocardial infarction.

CHEN Fen-lan1,QIU Jian1,LI Ye-kuo2,ZENG Fan-jie3.
Department of Cardiology1,Department of Ultrasound2,Department of Emergency3,General Hospital Guangzhou Military Command of PLA,Guangzhou 510010, Guangdong,CHINA

Objective To observe the value of echocardiogram combined with electrocardiogram QRS in the diagnosis and prognosis of the myocardial infarction.MethodsNinety-seven patients confirmed as acute myocardial infarction in our hospital from Jan.2014 to Dec.2014 were selected,which were divided into two groups according to the type of myocardial infarction:61 patients with acute myocardial infarction as the AMI group and 36 patients with old myocardial infarction as the OMI group.With coronary arteriography as the gold standard for diagnosis,echocardiogram and ECG QRS wave examination,combined with fragmentation of classification,risk stratification and prognostic evaluation were used to observe the sensitivity in patients with different types of myocardial infarction in different stages and its value for evaluating prognosis.ResultsThe accuracy rate of echocardiogram for acute myocardial infarction(AMI)and old myocardial infarction(OMI)were 78.69%and 44.44%,with statistically significant differences between the two groups(P＜0.05).According to the examination results,the patients were divided into three groups:the high-risk group,the medium-risk group and the low-risk group.In the high-risk group,patients with multivessel disease accounted for 94.12%and the patients with total occlusion accounted for 52.94%,which were significantly higher than the ratio in the medium-risk group and the low-risk group(P＜0.05).In the high-risk group,patients of stageⅢ,ⅣA,ⅣB accounted for 20.59%,47.06%,32.35%,and the proportion of patients of stageⅣA,ⅣB were significantly higher than those in the medium-risk group and low-risk group,with statistically significant differences (P＜0.05).ConclusionEchocardiogram has higher value in the diagnosis of myocardial infarction,and echocardiogram combined with electrocardiogram QRS has great significance for determining the degree of infarction and evaluating the prognosis.

Echocardiogram;Electrocardiogram QRS wave;Myocardial infarction;Value

R542.2+2

A

1003—6350（2015）15—2246—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.15.0810

2014-12-23)

廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：2012B031800418)

陳芬蘭。E-mail：Iiuhuaxuezi_510010@163.com