冠心病患者PCI手術圍術期發生心肌損傷的相關因素分析

陳 磊，劉先霞，張遠生

(海南省農墾總醫院心血管內科，海南 ?？?570100)

冠心病患者PCI手術圍術期發生心肌損傷的相關因素分析

陳 磊，劉先霞，張遠生

(海南省農墾總醫院心血管內科，海南 ?？?570100)

目的 探討冠心病患者經皮冠脈介入治療(PCI)手術圍術期發生心肌損傷的相關因素。方法收集2011年2月至2014年1月來我院就診并接受擇期行PCI的冠心病患者288例，其中穩定型心絞痛組50例，不穩定型心絞痛組238例。術前及術后通過監測患者的高敏感肌鈣蛋白水平，觀察兩組患者PCI手術圍術期發生心肌損傷的情況，應用Logistic回歸來分析冠心病患者行PCI手術圍術期發生心肌損傷的的危險因素。結果穩定型心絞痛組與不穩定型心絞痛組患者PCI術后圍手術期心肌損傷率分別為62.04%與68.91%，差異無統計學意義(P＞0.05)。Logistic回歸分析發現應用負荷量瑞舒伐他汀進行術前治療、術前他汀治療的時間、應用支架的長度及載脂蛋白A的水平均是圍手術期冠心病患者PCI發生心肌損傷的獨立危險因素。結論術前負荷量及長時間應用瑞舒伐他汀治療、載脂蛋白A的水平可以降低冠心病患者行PCI手術圍術期的心肌損傷；應用支架的長度能增加冠心病患者行PCI手術圍術期的心肌損傷。

冠心??；經皮冠脈介入治療；心肌損傷；相關因素

冠心病是冠狀動脈血管由于功能性的改變或器質性的病變引發的冠狀動脈血流及心肌需求之間的不平衡，而最終導致心肌損害的一種疾病[1]。近年來冠心病的發病率及死亡率均呈逐年上升的趨勢[2]。經皮冠狀動脈介入治療術(PCI)為重建冠狀動脈血運的一種介入性技術。隨著微創設備及技術的不斷更新，PCI已成為治療冠心病的有效手段之一，雖然PCI術中術后患者的死亡率逐漸減少，但在臨床實踐中發現PCI圍手術期患者的心肌損傷已成為一個不可輕視的問題[3]。有研究發現，PCI術后不良事件還與圍手術期心肌損傷有關[4]，因此，探尋冠心病患者PCI手術圍術期發生心肌損傷的相關因素至關重要。本文以288例接受擇期行PCI的冠心病患者為研究對象，探討冠心病患者PCI手術圍術期發生心肌損傷的相關因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集288例2011年2月至2014年1月來我院就診并接受擇期行PCI的冠心病患者，其中穩定性冠心病50例，不穩定性冠心病238例；男性210例，女性78例，年齡51～74歲。

1.2 方法 所有患者術前均常規給予300 mg負荷量的氯吡格雷。術前24 h內給予阿斯利康公司生產的20 mg負荷量的瑞舒伐他汀。檢測患者PCI術前的血常規、血脂、肝功能、腎功能；然后用化學發光法檢測患者超敏肌鈣蛋白T或I。記錄每位患者PCI及冠脈造影有關資料，如病變冠脈血管的支數、PCI過程中所采用支架的長度、應用后擴張球囊與否及球囊擴張時的最大壓力、植入支架的地方是否有直徑≥1 mm的分支發出等。記錄既往每位患者他汀類藥物的服用史。依據以往的文獻[5]將圍手術期心肌損傷的定義為患者術后肌鈣蛋白T＞0.014 μg/L或肌鈣蛋白I＞0.08 μg/L。

1.3 統計學方法 本研究中所有的數據均采用SPSS19.0統計軟件來進行處理，計量資料采用組間t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗；對可能影響PCI圍手術患者心肌損傷的因素采用Logistic回歸分析來完成，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者PCI相關資料及圍手術期心肌損傷發生率比較 288例患者均順利完成了PCI手術。術中兩組患者的PCI相關資料及圍手術期心肌損傷發生率比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，但穩定型心絞痛組患者中分叉病變處植入支架的比例明顯高于不穩定型心絞痛組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 PCI手術患者發生圍手術期心肌損傷的危險因素 冠心病行PCI手術患者的年齡、性別、吸煙史、高血壓、糖尿病、心絞痛穩定與否、腦血管病史等與PCI圍術期的心肌損傷無關；而術前他汀類藥物應用時間及術前他汀負荷量應用、術中是否應用后擴張球囊、病變血管的多支、使用支架的長度、球囊在術中擴張的最大壓力、PCI所能干預的血管支數及是否在分叉處植入支架等與PCI圍術期的心肌損傷有關，見表2。

表1 兩組患者的PCI相關資料及圍手術期心肌損傷發生率比較[例(%)，±s]

表1 兩組患者的PCI相關資料及圍手術期心肌損傷發生率比較[例(%)，±s]

組別穩定心絞痛組(n=50)不穩定心絞痛組(n=238) t或χ2值P值球囊最大壓力14.1±0.9 14.2±0.8 0.784 0.219應用球囊15(30.0) 50(21.0) 0.956 0.310多支病變血管31(62.0) 121(50.8) 0.857 0.349支架長度40.0±12.0 36.1±9.4 0.662 0.489心肌損傷31(62.0) 164(68.9) 0.751 0.598植入支架患者15(30.0) 104(43.7) 4.564 0.029

表2 PCI手術患者圍手術期發生心肌損傷的危險因素(例)

2.3 圍手術期心肌損傷危險因素的Logistic多因素回歸分析 對表2中差異有統計學意義的因素進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，應用負荷量瑞舒伐他汀進行術前治療、術前他汀治療的時間、應用支架的長度及低水平的載脂蛋白A均是圍手術期冠心病患者PCI發生心肌損傷的獨立危險因素，見表3。

表3 圍手術期心肌損傷危險因素的Logistic多因素回歸分析

3 討論

近年來，PCI已成為臨床上治療冠心病最常用手段之一[6-7]，然而，許多研究均證實PCI具有創傷性，可損傷心肌，甚至會發生心肌梗死，最終會影響冠心病患者的預后[8]。第3次全球心肌梗死定義將心肌損傷定義為PCI術后心肌壞死標記物如肌鈣蛋白升高超過正常參考值上限的99%。PCI術后心肌損傷的機制包括血管內皮損傷、遠端微血管栓塞、手術操作堵塞血管、冠狀動脈痙攣、斑塊移位導致邊支閉塞、以及再灌注損傷等。PCI術后心肌損傷患者可能沒有明顯臨床癥狀，但是有學者認為，PCI術后心肌損傷與患者不良預后密切相關[9]。為改善PCI患者預后，我們選取288例接受擇期PCI的冠心病患者為研究對象，通過對可能危險因素的多因素Logistic回歸分析，探討PCI圍術期心肌損傷的相關危險因素。

本研究結果顯示，PCI術前給冠心病患者應用負荷量的他汀類藥物可以明顯降低PCI圍手術期心肌損傷的發生率。分析其原因可能與他汀類藥物的多效性有關。僅在術前給予患者常規劑量他汀類藥物，短期內低密度脂蛋白降低和高密度脂蛋白升高效應均不明顯，對于炎癥反應抑制作用不顯著，對內皮保護功能未顯現能，未起到心血管保護作用。

本研究結果還顯示，他汀類藥物的使用時間及載脂蛋白A的水平均影響患者術后心肌損傷發生率。PCI術前用他汀類藥物治療超過1個月的患者發生圍手術期心肌損傷的機會明顯低于術前沒有使用或使用時間較短的患者。其原因可能是由于PCI術前長時間使用他汀類藥物治療降低了冠心病患者低密度脂蛋白的水平，提高患者的高密度脂蛋白水平，進而減少患者PCI圍手術期的心肌損傷[10]。載脂蛋白A在人體的脂類代謝中有著重要的作用，是高密度脂蛋白的結和個功能蛋白，在膽固醇的逆轉運中起著重要的作用。載脂蛋白A可以阻止血管內皮細胞氧化低密度脂蛋白，進而發揮抗氧化作用。本研究結果發現應用支架的長度與PCI圍手術期發生心肌損傷有關，即所用支架越短其心肌損傷的機會就會越小。干預長度的增加會導致更多內皮損傷，斑塊碎屑堵塞微血管機會增多。本研究證實支架長度與血栓等不良反應的發生呈正相關。減少不必要的支架長度，會給患者提供更大的安全保障。

綜上所述，冠心病患者在行PCI之前應給予長期他汀類藥物治療或術前給予負荷量他汀治療以預防圍術期心肌損傷；提高患者載脂蛋白A以及減少支架長度有助于減少心肌損傷的發生率。

[1]陳慧芹,孫國鋒,王方國,等.冠心病并發抑郁癥患者血液流變學觀察[J].海南醫學,2011,14(3):124-127.

[2]李建軍.冠心病的影像學檢查方法[J].海南醫學,2010,12(2): 114-143.

[3]陳 晨.不同劑量阿托伐他汀預處理對經皮冠狀動脈介入治療圍手術期心肌損傷的保護作用[D].合肥:安徽醫科大學,2010.

[4]李汭儐,崔 煒,耿 雪.經皮冠狀動脈介入治療前應用他汀類藥物患者圍手術期心肌損傷的meta分析[J].臨床薈萃,2014,29 (2):125-133.

[5]Thygesen K,Alpert JS,Jaffe AS,et al.Third universal definition of myocardial infarction[J].Am Coll Cardiol,2012,60(16): 1581-1598.

[6]魏翰文,彭 瑜,張 錦,等.經皮冠狀動脈介入治療相關性心肌梗死危險因素分析研究[J].中國心血管病研究,2013,11(6): 409-473.

[7]馬元吉.大劑量麝香保心丸對經皮冠狀動脈介入治療圍術期心肌損傷的影響[D].上海:第二軍醫大學,2010.

[8]傅 廣,馬麗霞,石順華,等.芪參益氣滴丸對經皮冠狀動脈介入治療圍手術期心肌損傷的影響[J].中國循證心血管醫學雜志, 2014,6(1):71-73.

[9]盛建龍,王曉晨,許邦龍,等.經皮冠脈介入治療圍手術期心肌損傷影響因素分析[J].實用醫學雜志,2014,30(5):748-751.

[10]Patti G,Cannon CP,Murphy SA,et al.Clinical benefit of statin pretreatment in patients undergoing percutaneous coronary intervention:a collaborative patient-level meta-analysis of 13 randomized studies[J].Circulation,2011,123(15):1622-1632.

Related factors of myocardial injury in perioperative period of percutaneous coronary intervention in patients with coronary heart disease.

CHEN Lei,LIU Xian-xia,ZHANG Yuan-sheng.
Department of Cardiovascular Medicine, Hainan Provincial Nongken General Hospital,Haikou 570100,Hainan,CHINA

ObjectiveTo explore the related factors of myocardial injury in perioperative period of percutaneous coronary intervention(PCI)in patients with coronary heart disease.MethodsA total of 288 patients with coronary heart disease scheduled for PCI were collected from February 2011 to January 2014,including 50 patients of stable angina(stable angina group)and 238 patients of unstable angina(unstable angina group).By monitoring the patients'high-sensitivity troponin levels before and after operation,the patients'myocardial injury situation in perioperative period of PCI was investigated.Logistic regression was used to analyze the risk factors of myocardial injury in perioperative period of PCI in patients with coronary heart disease.ResultsThe myocardial injury rate were 62.04%in stable angina group and 68.91%in unstable angina group,with no statistically significant difference between the two groups(P＞0.05).Logistic regression analysis showed that applying load rosuvastatin for preoperative treatment,the time of statin therapy before operation,the length of stents and the levels of apolipoprotein A were the independent risk factors for myocardial injury in perioperative period of PCI in patients with coronary heart disease.ConclusionPreoperative prolonged application of load rosuvastatin and apolipoprotein A can reduce myocardial injury in perioperative period of PCI in patients with coronary heart disease.The length of stents can increase the incidence of myocardial injury.

Coronary artery disease;Percutaneous coronary intervention(PCI);Myocardial injury;Related factors

R541.4

A

1003—6350（2015）15—2218—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.15.0801

2014-12-19)

陳 磊。E-mail：chengjglld@163.com