病區助理制度對全膀胱切除Bricker膀胱術后患者康復的影響

唐靜 王恒兵 任琤琤 孟俊嵩 傅廣波

江蘇淮安市第一人民醫院泌尿外科 淮安 223300

病區助理制度對全膀胱切除Bricker膀胱術后患者康復的影響

唐靜 王恒兵 任琤琤 孟俊嵩 傅廣波△

江蘇淮安市第一人民醫院泌尿外科 淮安 223300

目的 探討病區助理制度對全膀胱切除Bricker膀胱術患者的依從性、自我效能及生活質量的影響。方法 選擇2012-02—2013-03間全膀胱切除Bricker膀胱術患者21例，調查病區助理介入前后，其在入院時、出院時、術后1、3、6個月及1年時的自我效能、依從性及生活質量評分，對結果進行統計學分析。結果 患者入院時、出院時、術后1、3、6個月及1年的依從性和自我效能評分逐漸升高，生活質量評分術后有降低，但術后1個月后評分逐漸升高，病區助理制度介入后，在術后1個月及以后時間點，依從性、自我效能及生活質量評分差異有統計學意義。結論 病區助理制度對全膀胱切除Bricker膀胱術患者的依從性、自我效能及生活質量有明顯影響，能顯著改善患者心理狀態和依從性，提高患者的生活質量。住院期間病區助理的指導交流是建立醫患互信的基礎。而術后病區助理的定期隨訪關愛是建立醫患互信的關鍵。病區助理制度的服務模式值得推廣。

病區助理；全膀胱切除；自我效能；依從性

患者的行為與醫囑相符合的程度稱之為患者的依從性，對醫囑的低依從程度是影響預后的主要因素之一[1]。自我效能指人對自己是否能夠成功地進行某一成就行為的主觀判斷，它與自我能力感是同義的。一般來說，成功經驗會增強自我效能，反復的失敗會降低自我效能[2]。因此，識別依從性低的患者并給予有效的干預以增加患者戰勝疾病的信心將有利于改善疾病的治療效果，提高患者的生活質量，同時亦可避免衛生資源的巨大浪費。“病區助理”就是在醫院每一個病區設立一位高年資、具有較高業務素質、有較強的語言表達和溝通協調能力的護理人員，在病區專職履行服務監督、醫患溝通拾遺補缺、住院指導、出院定期隨訪等工作。通過糾正患者對疾病的錯誤認知，同時結合行為訓練，建立合理認知，改善患者的自我效能和依從性，提高患者的生活質量，成為醫院的一個新設定的崗位[3]。膀胱全切加尿流改道術是治療肌層浸潤性膀胱癌的根治性方案，可以提高膀胱癌患者的治愈率和生存率。但患者術后須終身配戴尿袋，要定期更換尿袋，將影響其社會功能及日常生活。患者會對手術的情況、手術效果及術后護理等方面產生困惑和疑慮，這將對疾病的治療產生不良影響[4]。

本文回顧性分析對21例膀胱全切加尿流改道術患者實施病區助理的臨床隨訪資料，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院泌尿外科2012-02—2013-03間行全膀胱切除Bricker膀胱術患者21例，其中男16例，女5例;年齡46～78歲，平均年齡67.20歲。術前均經病理證實為膀胱移行細胞癌，行全膀胱切除Bricker膀胱術。患者自愿參與本次調查，記錄其入院時、出院時、術后1、3、6個月及1年的自我效能、依從性和生活質量的評分。

1.2 方法

1.2.1 術前 以講座、小組討論、一對一交流的形式，改善患者不良情緒及心理狀態，反復修正患者對醫療費用、家庭責任、自身形象及參與社會活動的擔憂等問題的錯誤認識、不合理認知及不利于康復的應對方式。使其從心理上認識到全膀胱切除Bricker膀胱術對于膀胱癌治療的必要性，并在思想上逐漸接受術后排尿方式的改變。

1.2.2 術后病情觀察 造口袋及時更換、術后并發癥預防知識的宣教等。并根據每位患者文化程度及接受能力，一對一地以通俗易懂的語言進行相關疾病知識及心理調節知識的講解。并使患者家屬參與到講解中，可同時結合圖片或視頻等形式介紹膀胱全切及腹壁造口尿流改道對本病的治療價值。使之了解尿流改道后將面臨的問題及相應的解決方法。鼓勵患者以樂觀積極的心態面對尿流改道帶來的不便。教會患者如何將尿袋妥善放置使之不外露，或加配尿袋罩布，以維護其自尊。講解腹壁造口自我護理知識，保持造口清潔，避免感染及異味。

1.2.3 出院后指導 幫助患者辦理門診慢性病報銷事項。 在家中有事可隨時與助理聯系。病區助理將協助解決相關事項，并且對每位患者進行定期隨訪，了解患者康復情況，指導相關注意事項。科室每半年開展一次病友交流聯誼會，不僅是醫患之間的互動答疑，更是建立患者之間交流的良好平臺，相互交流自身的經驗，加深對疾病的了解和增添應對措施。

1.3 觀察指標

1.3.1 自我效能的評估 自我效能評分表[5]共10個項目，涉及個體遇到挫折或困難時的自信心，采用李克特4點量表形式，各項目均為1～4評分。對每個項目，被試者根據自己的實際情況回答“完全不正確”、“有點正確”、“多數正確”或“完全正確”。評分時，“完全不正確”記1分，“有點正確” 記2分， “多數正確” 記3分，“完全正確”記4分。

1.3.2 依從性評估 設計依從性調查表[6]，內容包括患者性別、年齡、文化程度、疾病知情程度、付費方式、經濟承受能力、疾病及預后認知程度、治療方案及效果信任度、醫患溝通認可程度、自我管理能力、家庭社會支持程度、術后有無定期隨診進行相關檢查、造口袋定期更換等。調查表由研究者及泌尿外科主治醫師和主管護師以上職稱者共同編制而成。根據不同等級賦予不同分值，進行分值累加為測定值。由病區助理執行，隨訪頻率為術后1、3、6、12個月各隨訪1次，共隨訪1年。由病區助理根據患者在隨訪過程中的表現進行依從性評定。

1.3.3 生活質量的評估 生活質量評分表[7]共5個項目，共39個條款，涉及患者的生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況及特異性指標，采用李克特4點量表形式，各項目均為0～4評分。對每個項目，被試者根據自己的實際情況回答“完全沒有”、“有一點”、“稍有一些”、 “相當多”或“非常多”。評分時，“完全沒有”記0分， “有一點”記1分，“稍有一些”記2分，“相當多”記3分，“非常多”記4分。

1.4 統計學方法 本組資料所有數據均通過SPSS20.0軟件進行處理分析，數據采用單因素方差分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者術后不同時間的自我效能等指標評分數值比較 如表1所示，患者術后自我效能評分數值漸增加，從術后3個月時開始與入院時相比，自我效能差異有統計學意義 (P<0.05)。患者術后依從性分值漸增加，從術后3個月時開始與入院時相比，依從性差異有統計學意義 (P<0.05)。患者術后生活質量評分較前有降低，然后分值漸增加，從術后1個月時開始與入院時相比，生活質量差異有統計學意義(P<0.05)。其中兩例分別在術后6個月和11個月時死于心臟疾病。

表1 21例患者不同時間的自我效能及依從性統計表

2.2 生活質量與自我效能和依從性的相關性分析 生活質量與自我效能和依從性的相關性分析示spearman相關系數分別0.592和0.511，兩者比較差異有統計學意義(P<0.01)。自我效能和依從性的相關性分析示spearman相關系數為0.617，兩者比較差異有統計學意義，(P<0.01)。

3 討論

隨著社會的發展，健康觀念和醫學模式也發生著巨大的變化。健康是不僅僅沒有軀體的器質性病變，還包括心理、社會功能等各個方面的完好狀態[8-9]。患者對疾病自我效能的下降以及對醫護人員依從性的降低將會深深地影響疾病的治療效果。全膀胱切除Bricker膀胱術的患者，由于改變了正常的排尿模式，術后不僅需要自身護理，還需要定期隨訪、更換尿袋等。因此，患者對疾病的認識、經濟情況、交通的便利等因素將影響患者的依從性、自我效能和生活質量。

3.1 患者依從性、自我效能和生活質量的影響因素

3.1.1 社會人口學因素對依從性的影響 不同年齡、文化程度、付費方式對治療依從性影響較大。在<40歲年齡組中依從率最高。隨年齡增長，依從率下降。原因可能是因為<40歲年齡組的患者一般受教育程度較高，接受信息的能力較強，可以從不同的途徑獲取信息，而且在社會及家庭中所承擔的責任比較大，對疾病重視程度高，所獲得的社會支持也較多。

3.1.2 付費方式是影響治療依從性的另一重要因素 全膀胱切除Bricker膀胱術患者，術后需要定期隨訪檢查、更換造口袋等。無疑會給家庭造成很大的經濟壓力，患者的生活質量也會受到明顯的影響。因而自費的患者依從率明顯低于公費或醫保患者。

3.1.3 疾病知識缺乏 疾病和治療的知識水平與患者治療依從性之問存在著密切關系。患者對疾病知識的欠缺導致了對治療方案理解的偏差。有的患者不了解膀胱癌的治療前景，認為膀胱癌為不治之癥而缺乏治愈疾病的信心。我們應將加強健康教育，提高患者對疾病知識的了解作為提高依從性的重要措施之一，進行個性化健康教育，將健康教育貫穿于治療的整個過程中，并將文化程度較低和高齡患者作為重點人群進行強化教育。以積極心態完成治療，增加患者自我效能，也就提高其生活質量。

3.1.4 其他原因 如就醫不便、經濟拮據等均可影響全膀胱切除Bricker膀胱術患者的依從性。對經濟條件較差的患者，積極爭取親屬與社會的支持。家庭不僅提供物質和經濟上的支持，還給予心理和情感上的支持。我們注重對家庭成員的教育，引導家屬幫助和督促患者堅持治療。從而提高患者的依從性，增加治療效果，提高患者的生活質量。

3.2 依從性、自我效能與生活質量之間的關系 自我效能理論是由美國斯坦福大學著名心理學家班杜拉[10]于1977年首先提出的。是指個體對自己是否有能力去實施某一行為的期望。是人們對自我行為能力的認知與評價。是一種心理行為的思想和方法。該理論重視人的主體意識對行為的控制作用。強調從調動人的潛能入手來達到行為的目標。根據班杜拉的自我效能理論，個體自我效能的來源主要有4個方面，即直接性經驗、替代性經驗、語言勸說和其他社會心理方面[11]。根據自我效能理論，自我效能訓練可通過個體的選擇、認知、動機、情感四種中介來發揮其主體作用。研究發現[12-13]在高血壓、糖尿病患者中，自我效能增加能促進患者依從性的增強，通過對患者的自我效能的訓練，將有利于依從性的改變，提高治療效果和生活質量。

3.3 病區助理制度對依從性、自我效能及生活質量的影響 病區助理有嚴格的入選標準、具體的工作流程、明確的助理職責，科學的目標管理。工作涵蓋入院、住院中和出院后，及時反饋問題。對其工作內涵進行量化，定期考核，競聘上崗。經過幾年的實施，已經形成良好的運行規范[14]。

術前講解疾病診治相關知識，針對不同文化層次，不同生活背景，不同年齡患者，采取相應的措施。對于理解能力差，采取形象化的方法來解釋，使其對疾病的診治過程有一個詳細的掌握，對術后的相關需要自己處理的事項有一個初步的了解。

通過對相關患者進行術后指導，交代處理注意事項，使患者有一個感性認識，并有利于患者角色的轉變，減少其恐懼和不安的心理。出院后指導患者辦理慢性病報銷，減輕患者的經濟負擔。一旦出院后遇到緊急事情，可以指導解決或聯系醫生解決。按時定期隨訪，使患者能隨時得到答疑。患者在實際操作中對疾病的認識和相關技能的掌握均得到提高，增加患者的自我效能和治療的依從性，也提高患者生活質量。提示術后定期隨訪指導的重要性，要將醫療服務延伸到出院后。每半年舉行一次病友會，提供交流平臺。通過指導，使患者能掌握相關的自我護理，解決一些常見小問題。增加患者對疾病了解，增強患者戰勝疾病信心。

自我效能與依從性是影響全膀胱切除Bricker膀胱術患者治療效果的重要因素，兩者之間呈正相關。我們通過對21例全膀胱切除Bricker膀胱術患者實施病區助理制度的介入，對患者的自我效能和依從性有明顯的影響。尤其在出院后進行定期隨訪，是建立醫患互信的關鍵。讓患者感覺到有問題隨時能解決，提高患者的生活質量。故病區助理制度服務模式值得推廣。

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(收稿 2014-05-11)

Effect of ward assistant system on recovery of cystectomy Bricker bladder surgery patients

TangJing,WangHengbing,RenChengcheng,MengJunsong,FuGuangbo.

DepartmentofUrology,TheFirstPeople’sHospitalofHuaianCity,Huaian223300,China

Objective To investigate the influence of ward assistant system on compliance, self-efficacy and quality of life of patients under cystectomy Bricker bladder surgery. Methods Totally 21 patients under cystectomy Bricker bladder surgery in our hospital from January, 2012 to March, 2013were investigated before and after the intervention of ward assistants. Their self-efficacy, compliance and life quality scores when they were admitted to hospital, discharged, and one month, three and six months and one year after operation were compared to carry out the statistical analysis. Results Scores of patients’ compliance and self-efficacy gradually increased at the time of admission, discharge, and one, three, six months and a year after operation. Scores of life quality decreased to some extent after operation, but it increased gradually one month later. After the intervention of ward assistant system, score differences of patients’ self-efficacy, compliance and quality of life are statistically significant after one month and subsequent postoperative time. Conclusion Ward assistant system had a significant effect on compliance, self-efficacy and quality of life of cystectomy Bricker bladder surgery patients, and it can significantly improve patients’ mental state, compliance and life quality. Communication is the basis to establish mutual trust between doctors and patients, and regular postoperative follow-up is the key to establish mutual trust between doctors and patients. It is worth promoting the ward assistant system’s sense of service.

Ward assistant; Cystectomy; Self- efficacy; Compliance

R694

B

1077-8991(2015)01-0006-04

△通訊作者：傅廣波，醫學博士，淮安市第一人民醫院 223300