腹腔鏡診治開放性腹部刀刺傷的應用與體會

尹高平，王軍力，曲茂茂

(濱州醫學院煙臺附屬醫院，山東 煙臺，264100)

腹部刀刺傷是普通外科常見病，部分患者僅是腹壁的損傷，部分患者傷口進入腹腔形成開放性傷口，2008年5月至2015年1月濱州醫學院煙臺附屬醫院共行腹腔鏡探查腹部開放性刀刺傷41 例，效果滿意。現將體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者共41 例，其中男35 例，女6 例;17～49 歲，平均(34.3 ±10.1)歲，傷口寬度為1～3 cm，平均(1.8 ±0.5)cm，刀傷1～2 處，傷口探查均進入腹膜腔，患者血流動力學穩定，入院已行腹部彩超檢查，有異常發現者39例。

1.2 手術方法 術前常規放置胃腸減壓管及導尿管，行氣管插管全身麻醉，紗布堵塞傷道，或全層留置縫合線，以便形成氣腹后置入Trocar 建立操作通道，臍部切口作為觀察孔，探查腹腔，其中4 例患者經原傷道進鏡探查，傷道可作為一個操作孔，另一操作孔根據需要確定。術中清除積液，探查腹腔內臟器，明確診斷，根據探查結果決定治療方式。鏡下可進行治療時，行完全腹腔鏡手術;如果鏡下不能進行治療，可行小切口開腹手術治療。出血量大、有活動性出血不易控制的肝脾損傷及遠端結直腸損傷中轉開腹治療。

2 結 果

患者均在腹腔鏡下明確診斷。其中陰性探查4例;小腸破裂22 例，19 例于腔鏡下行修補，3 例患者傷口較多且累及系膜，腔鏡定位后行小切口腸切除腸吻合術;腸系膜破裂5 例，行血管夾閉，縫合裂口;Ⅱ度以下肝破裂4 例，創緣整齊，予以電凝或內置止血材料，再用無損傷縫線縫合，止血確切;1 例右肝損傷嚴重，出血不易控制，鏡下處理困難，及時中轉開腹;胃破裂3 例，鏡下修補2 例，1 例為飽食后胃穿通傷，中轉開腹;結腸損傷2 例，開腹行修補+近端造瘺術。術中均用溫鹽水沖洗腹腔并留置引流管，術后有效的抗生素治療亦屬必要。患者均順利完成手術，手術時間35～125 min，平均(79. 9 ±26.7)min;術后胃腸功能恢復時間6～48 h，平均(22.9 ±8.3)h，無腹腔膿腫、腸漏、膽漏等并發癥發生。術后隨訪半年，無腸梗阻、切口疝等遠期并發癥發生。

3 討 論

腹部開放性刀刺傷因銳器入腹，常伴有腹內臟器損傷，部分損傷早期癥狀、體征不明顯，患者因腹部傷口的疼痛及刀傷后的恐懼，不能準確地反應腹部體征，給早期診斷帶來一定困難。以往主要有兩種治療方式:(1)縫合傷口，觀察病情變化，待患者出現腹腔內積液量明顯增多、明顯腹膜刺激征、休克等情況時再行手術治療，往往會延誤病情，給患者增加了痛苦，甚至危及生命;同時在醫患關系緊張的今天，也給醫生帶來不必要的麻煩。(2)開腹手術治療，因術前診斷不明確及為滿足全腹探查的需要，常需較長的切口，但有時僅為腹腔內較小的創傷或陰性探查，不僅增加了患者創傷，同時也違背損傷控制的理論;而且浪費了大量的人力、物力，給患者生理、心理造成巨大影響。文獻報道，腹部刀刺傷剖腹探查陰性率可達20%～30%［1］。腹外傷診治的關鍵是明確腹內有無臟器損傷并確定是否需要手術治療［2］。腹腔鏡探查技術的出現為開放性腹部刀刺傷的診治帶來了新的途徑，不僅可早期做出較明確的診斷，且避免了不必要的剖腹探查，具有損傷小、痛苦輕、腹腔干擾小、胃腸功能恢復快及并發癥少等特點［3］。

首先在診斷方面，腹腔鏡建立氣腹后形成一個有效的、足夠大的空間，充分滿足全腹探查的需要。隨著患者體位的變換，臟器因重力作用移動，原本不易探查的部位，也會出現足夠的空間，滿足手術探查的需要。腹腔鏡的放大作用，使原本不易被發現的傷口也可較容易地被發現。腹腔鏡入腹后首先觀察腹腔內積液情況，如果有Ⅱ度以上的肝脾等實質性臟器破裂出血，出血量較大，且不易控制時，應當機立斷中轉開腹治療，以保證患者的生命安全，此為探查原則之一。如為網膜或系膜破裂出血，可用可吸收夾夾閉，即達到診斷目的，又起到治療作用。如腹腔內無明顯大出血，可根據積液初步判斷可能的受損臟器，吸凈積液后，重點探查傷道對應處的臟器，根據受損臟器的情況初步明確診斷。此外，應按順序全面探查腹腔，變換患者體位，肝脾等臟器因重力作用而下垂，此時可觀察膈肌及肝脾有無損傷破裂，再依次探查胃、十二指腸、小腸、大腸等，此過程中可用無損傷抓鉗或腸鉗交替進行，盡量鉗夾系膜，減少對腸管的刺激，以免造成不易發現的二次損傷，減少術后腸粘連的發生風險，探查過程中一定要細心，此為原則之二。不能滿足于發現的某一處損傷，應考慮多處損傷及臟器的穿通傷，胃的刀刺傷除前壁破裂外，還應打開小網膜囊，探查胃后壁，以防遺漏。本組中1 例患者為較窄刀口刺傷，探查后壁有破裂，得以明確診斷。小腸腸管的損傷也應進行全面檢查，防止遺漏的穿通傷及系膜處的腸管損傷。對于結腸的損傷，因處于腹膜間位，探查更應仔細，結合術前檢查傷道，打開側腹膜，探查結腸有無穿通傷，以明確診斷。此外，尤應注意后腹膜有無傷口，以防腹膜后組織損傷遺漏。通過上述各種探查結合術前的各項檢查，開放性刀刺傷的診斷可以明確。

腹腔鏡手術最大的優勢在于微創化，避免“放空炮”，即陰性剖腹探查結果。銳器進入腹腔位置較淺時，由于腸管的蠕動及規避作用，可僅有腹壁的切割傷及出血，而無腹腔內臟器的破裂，傳統治療為開腹探查，為滿足全腹探查的要求，往往需較長的切口，而結果卻是陰性或一個小的創傷，這樣患者就要承受較原創傷更為嚴重的手術打擊，不僅花費增加，而且在身體上、精神上留下永遠的創傷。本組4 例患者腹腔鏡檢查為陰性，避免了傳統手術探查，以較小的代價，得到了最好、最滿意的效果。在治療過程中，根據腹部外傷的處理原則，實質臟器破裂出血應優先處理。遇肝脾等實質性臟器破裂大出血，應迅速判斷能否于腔鏡下治療，如不能肯定應立即中轉開腹。患者生命永遠是第一位的，不能因追求治療的微創化而置患者生命于危險之地。本組1 例患者，刀傷致右肝局部粉碎性破裂大出血，鏡下明確診斷后快速開腹行臟器修補。對于空腔臟器而言，腹部小腸占據大部分位置，因此更易受到損傷，其特點有:(1)傷口雖長度不一，但傷口多較整齊;(2)可能存在多處傷口;腸破裂較小的創口(1～2 cm)可于腔鏡下間斷縫合修補，如傷口較大，不超過周徑的1/2，可用腔鏡閉合器閉合;對于系膜側腸管損傷或較長不規則傷口，則可在腔鏡指導下小切口進腹，行腸切除、腸吻合術。相較而言，對于網膜、系膜的破裂處理相對簡單，如有血管破裂，可用可吸收夾夾閉，再縫合裂口。結腸破裂較復雜，除少數腸道清潔的升結腸破裂可一期縫合，放置引流管，而橫結腸及以遠結腸破裂，在破裂修補后均應于近端造瘺，3～6個月后行閉瘺手術。臟器損傷處理完畢，最后一個重要環節為腹腔沖洗。尤其腸破裂的腹腔沖洗關系到患者術后腹腔感染、腹腔膿腫的形成及腸粘連等遠期并發癥的發生，沖洗的關鍵仍是變換患者體位，使整個腹腔無死角殘留。首先是使患者頭低腳高，腹腔滲液流至盆腔最低點，吸凈滲液后用沖洗裝置自上而下依次沖洗，并變換左右側體位，達到全腹腔沖洗的目的。對于小切口手術患者可在縫合切口后按此法沖洗。本組患者均無腹腔感染、膿腫等并發癥發生。采用腹腔鏡技術后，與以往同類開腹手術相比，腔鏡手術患者術后切口疼痛感較輕，持續時間短，康復快，切口感染率低，尤其精神狀態明顯優于開腹手術患者。有學者報道，腹腔鏡手術術后粘連性腸梗阻及女性不孕等并發癥發生率明顯降低［4］。當然，腹腔鏡在診治過程中也有一定的不足及需要改進的地方，尤其復雜外傷、腹膜外位器官損傷的診斷與處理，不能取代傳統開腹手術。

對于腹腔鏡探查，術者應熟悉腹腔鏡器械的功能與作用，選擇合適的器械施術，并具備熟練的腔鏡操作技術及豐富的外傷處理經驗。其適應證較廣，主要包括:(1)有明確的腹部開放性損傷;(2)生命體征穩定，尤其血流動力學平穩，無休克征象;(3)無心肺功能障礙且能耐受氣腹。禁忌證包括:(1)不能耐受氣腹;(2)休克;(3)有心肺功能障礙;(4)腹部有2 次或2 次以上重大手術史;(5)發現重要臟器嚴重損傷，腹腔鏡操作困難者應及時中轉開腹［5］。

腹腔鏡在診治腹部刀刺傷中的優點顯而易見:(1)使診斷明確化;(2)指導了手術治療方向;(3)手術治療過程使創傷最小化，而且避免了陰性剖腹探查結果。但不可因一味追求微創而錯過患者最佳手術時間，如有鏡下較難控制的大出血，應立即中轉開腹，搶救生命永遠是第一位的。腹腔鏡在腹部刀刺傷中具有診斷與治療的雙重功效，既可明確診斷，又可最大程度地減少創傷，探查安全、可靠，在臨床工作中值得推廣。

［1］齊兆生，劉志民，郭偉.腹部外科臨床實踐［M］.北京:中國醫藥科技出版社，1996:80-81.

［2］張學輝，畢研青，呂守田，等.腹腔鏡在腹部外傷中的應用［J］.中國微創外科雜志，2008，8(10):956-957.

［3］王春建，陳復蘇，陳建峰，等.腹腔鏡治療腹部刀刺傷24 例［J］.中華創傷雜志，2002，18(12):712-713.

［4］Long KH，Bannon MP，Zietlow SP，et al.A prospective randomized comparison of laparoscopic appendectomy with open appendectomy:Clinical and economic analyses［J］.Surgery，2001，129(4):390-400.

［5］錢繼民，居建祥，葛建明.腹部刀刺傷腹腔鏡探查15 例報告［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15(8):580，585.