單孔腹腔鏡技術在急腹癥診治中的應用*(附78 例報告)

楊福泉，鐘 岳，楊宇東，蔡立東，馮 偉，張震波

(陜西省第二人民醫院，陜西 西安，710005)

急腹癥是外科臨床工作中的常見病與多發病，以急性腹痛為突出表現，特點是起病急、病因復雜、病情重、變化快，不及時確定診斷與有效治療，可能帶來嚴重后果，甚至危及生命［1］。各種檢查手段的應用使急腹癥的確診率顯著提高，但仍有相當一部分病例由于各種原因術前無法明確診斷，導致“不必要”的剖腹探查或延誤治療。隨著腔鏡技術的成熟與微創理念的普及，應用單孔腹腔鏡探查可使診斷不明的急腹癥得到早期診斷與治療。2013 年2月至2015 年2 月我院應用單孔腹腔鏡技術探查、診治急腹癥患者78 例，臨床療效滿意。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組急腹癥患者78 例，其中男36 例，女42例;15 ～71 歲，平均(45.2±16.3)歲。患者均以急性腹痛就診，有不同程度的急性腹膜炎表現，其中39 例急性膽囊炎并膽囊結石，18 例急性闌尾炎，2 例腹部閉合性損傷，3 例空腔臟器穿孔，16 例術前不能確定診斷。

1.2 手術方法行常規術前準備，全麻下行單孔腹腔鏡探查。常規以臍部做第一切口，對于有手術史的患者，盡可能遠離瘢痕，建立人工氣腹，壓力維持在8 ～12 mmHg，注意術前上腹體征為主者臍下緣穿刺，反之以臍上緣穿刺10 mm Trocar，置入30 度腹腔鏡探查腹腔，觀察有無積液、積血、血腫，了解腸管粘連部位、程度，按肝、膽、脾、胃腸、腸管系膜、大網膜及盆腔子宮附件順序觀察。先用單孔腹腔鏡探查后根據診斷確定相應的治療方案，明確病變部位后選擇不同的體位，行單孔手術或再確定主操作孔、輔助操作孔的位置。69 例在腹腔鏡下完成診斷與治療，7 例鏡下明確診斷后中轉開腹，2 例明確診斷后行非手術治療。

1.2.1 急性膽囊炎并膽囊結石 本組39 例患者病程均在72 h 內，術前行B 超及MRCP 檢查，明確排除膽總管結石。先經腹腔鏡單孔探查，進一步明確診斷，27 例完成單孔膽囊切除術;12 例膽囊炎癥反應明顯，三角區充血、水腫，解剖困難，改行三孔或四孔法腹腔鏡手術。

1.2.2 急性闌尾炎 18 例患者病程均為72 h 內，單孔探查后，13 例完成腔鏡手術;3 例回盲部粘連固定成團，2 例闌尾在漿膜下呈盲腸后位，回盲部充血水腫，解剖、分離困難，中轉開腹。

1.2.3 腹部閉合性損傷 2 例均于外傷后2 h 內行急診手術。1 例為小腸穿孔，行四孔法腸穿孔修補術;1 例為脾下極破裂，行手助腹腔鏡脾切除術。

1.2.4 急性空腔臟器穿孔并腹膜炎 3 例均為胃竇部前壁穿孔，探查明確穿孔部位后，行四孔法胃穿孔修補術。

1.2.5 術前不能確診的患者 16 例患者中3 例急性腹膜炎并盆腔積液，行單孔盆腔沖洗;2 例急性輸卵管炎，術中請婦科會診明確診斷后保守治療;2 例急性腸系膜淋巴結炎，行單孔淋巴活檢術;5 例不全性腸梗阻，行腔鏡腸粘連松解術;4 例腹腔腫瘤，均為結腸腫瘤，2 例行五孔法腹腔鏡手術，2 例中轉開腹。

2 結 果

本組78 例患者均于單孔腹腔鏡探查后確定診斷，其中69 例在腹腔鏡下完成診斷與治療，7 例中轉開腹，2 例行非手術治療。39 例急性膽囊炎并膽囊結石患者行腹腔鏡膽囊切除術;18 例急性闌尾炎患者中13 例行腹腔鏡手術，5 例中轉開腹;3 例胃穿孔及1 例外傷性小腸穿孔患者均行腹腔鏡下消化道穿孔修補術;1 例脾破裂，行腔鏡手助脾切除術;16例術前不能確診的患者，急性腹膜炎并盆腔積液3例，急性輸卵管炎2 例，急性腸系膜淋巴結炎2 例，不全性腸梗阻5 例，腹腔腫瘤4 例。

3 討 論

急腹癥起病急、發展快、病情兇險，及時發現病因與有效治療是取得良好預后的關鍵。錯誤的術前診斷，往往導致“不必要”的剖腹探查或延誤治療，并帶來明顯的負面后果。研究表明，12%的急腹癥患者可避免剖腹探查［2］，亦有報道稱此比率為5%～22%［3］。因而判斷是否及時剖腹探查一直是外科醫生的難題之一。同時，在諸多學者的不懈努力下［4-6］，對創傷的“最小化”與解除病灶、病患利益“最大化”的微創理念深入人心。而腹腔鏡技術，尤其單孔腔鏡技術，將兩者緊密結合，價值凸顯，逐漸得到了外科醫生的重視與認可。

3.1 優勢傳統剖腹探查術探查范圍較局限，僅切口下清晰，其余部位基本靠術者的手感與經驗，且往往需要改變切口。隨著腹腔鏡技術的普及，其在急腹癥中的應用越來越廣泛，甚至被認為是目前診斷與治療外科急腹癥的首選方法［7］。它具有較剖腹探查術明顯的優勢，首先，探查范圍廣，腹腔鏡行全腹腔探查，可清晰發現腹腔內病變的部位、性質，明確診斷。其次，創傷小，行單孔探查，根據具體病變，行單孔或多孔腹腔鏡手術，或選擇準確的切口行剖腹手術，可大大降低對患者造成的不必要的損傷及術后并發癥的發生率。最后，通過盡可能小的微創治療手段，清除病灶，解除病痛，患者創傷小，術后康復快，尤其單孔腹腔鏡技術，術后腹壁無明顯可見的瘢痕，具有更佳的美容效果，更加符合整體微創的心理與生理要求，極大的滿足了患者微創治療的需求。

3.2 注意事項急腹癥行單孔腹腔鏡探查術，不同于已確定的常規手術，其病變部位及性質并不能確定，需行全腹腔探查。

3.2.1 術前充分溝通，建立良好的心理預期 術前與患者及其家屬進行良好的溝通，增進信任，使患者放松心理，配合治療。術者與助手及醫護的溝通也很重要，大家形成共識，完成手術及圍手術期處理。不能片面追求全程單孔完成手術。單孔腔鏡手術只是將原有的手術通過腔鏡的微創形式完成，術中分離困難、解剖不清、遇有較難控制的出血時，應果斷增加切口，改三孔、四孔法操作，甚至中轉開腹。中轉手術并不是手術的失敗，而是手術方式的轉變。

3.2.2 切口的選擇，氣腹的建立 單孔腹腔鏡探查，切口一般選在臍部，常用Veress 氣腹針穿刺建立CO2氣腹，根據術前的初步判斷，病變考慮在上腹部時可選擇臍下緣;認為在下腹部時，可選擇臍上緣。一定先進氣腹針，確保進氣順利，建立氣腹后，再做切口。腹脹、腸梗阻、有既往手術史、懷疑腹腔內粘連時，采用開放法建立氣腹比較安全。進鏡、操作完成，退鏡時，一定注意觀察切口下方有無積血、積液及臟器損傷。

3.2.3 探查順序 單孔腹腔鏡探查順序與剖腹探查原則相同，首先進行全腹腔觀察，根據術中所見，如腹腔積液、積膿、積血或消化液外溢、纖維素附著等情況，多可發現病變。臨床常見急腹癥仍以急性炎性病變多見，腹腔鏡檢查多不難診斷。對于術前診斷基本明確的急腹癥患者，不能簡單認為是局部手術，而忽略全腹腔探查，一定要遵循先全面后局部的順序，以免漏診。如探查中未發現明確的病變，應慎重對待“陰性”探查病例，注意如早期腸系膜包裹等類似情況，一般急腹癥的腹腔鏡探查漏診機會低于腹部外傷的探查，因后者多為多處損傷。必要時剖腹探查術仍是避免漏診的基本保證。

3.2.4 探查困難的部位 采用單孔腹腔鏡探查困難的部位有:肝臟與脾臟膈面深部，膈肌深部，胰腺，胃后壁，十二指腸的二、三、四段，結腸腹膜外部分，腸梗阻梗阻近端腸管等。對于實質臟器，腹腔鏡超聲波診斷設備可彌補腹腔鏡無法直視深部結構的缺陷。對于空腔臟器，胃鏡、腸鏡可輔助尋找腔內病灶。

3.3 單孔腹腔鏡技術在急腹癥診治中的適應證與禁忌證

3.3.1 適應證 包括診斷性適應證與治療性適應證，經相關檢查尚不能確診，或已初步診斷但出現癥狀體征不相符需進一步明確診斷，及難以確定手術指征者，且無明顯的手術禁忌證。診斷性適應證:(1)腹部惡性腫瘤的臨床分期;(2)血流動力學尚穩定的不明原因腹部損傷;(3)原因不明的急性腹痛;(4)肝臟疾病的直視下活檢與鑒別診斷;(5)原因不明腹水的鑒別診斷。

3.3.2 禁忌證 (1)嚴重心肺功能障礙;(2)血流動力學不穩定，休克狀態;(3)難以糾正的凝血功能障礙;(4)嚴重肝功能障礙、肝昏迷前期或大量腹水;(5)腹壁內、腹腔內嚴重感染;(6)膈肌破裂。相對禁忌證:腹部多次手術史，估計腹腔內粘連;較大的裂孔疝;機械性或麻痹性腸梗阻。關于休克狀態，Steinman 等［8］、Greif 等［9］的研究表明，CO2氣腹作用于失血性休克、內毒素休克的動物模型，引起的血流動力學改變及內環境紊亂，機體是可以耐受的，但臨床上能否使用尚需進一步探討。

3.4 不足(1)單孔腹腔鏡探查術是在麻醉下進行的創傷性診治，可能會出現相應的麻醉并發癥。(2)由于腹腔鏡技術的局限，腹腔鏡探查時，對腹腔內深部的病變診斷率偏低。與B 超、CT、MRI、內鏡超聲有機結合可大大提高診斷的準確性與特異性。

急腹癥能通過單孔腹腔鏡探查及早發現病因，且明確診斷，同時通過腹腔鏡手術達到治療的目的，其治療成功率高，手術創傷小，并發癥少，康復快。單孔腹腔鏡探查，既發揮了各種操作的優勢，又避免了不必要的醫源性副損傷，其腹壁無明顯瘢痕，具有更佳的美容效果，可實現整體微創、精準外科的目的，值得臨床推廣應用。

［1］ 陳孝平.外科學［M］.2 版.北京:人民衛生出版社，2010:693.

［2］ 王向瑜.腹腔鏡診治急腹癥9 例體會［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2011，18(11):1226.

［3］ Memon MA，Fitzgibbons RJ.The role of mimimal access surgery in the acute abdomen［J］.Surg Clin North Am，1997，77(10):1333.

［4］ 朱江帆，胡海，馬穎璋，等.經臍入路腹腔鏡手術的初步臨床報告［J］.中國微創外科雜志，2008，8(1):75-77.

［5］ 張光永，胡三元，李峰.經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14(1):18-20.

［6］ 張震波，蔡立東，楊福泉，等.經臍入路腹壁無瘢痕腹腔鏡膽囊切除術［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14(8):626-627.

［7］ 馮秀巖.普外科急腹癥診治中應用腹腔鏡探查術的臨床觀察［J］.中國現代藥物應用，2014，8(1):44-45.

［8］ Steinman M，da Silva LE，Coelho IJ，et al.Hemodynamic and metabolic effects of CO2pneumoperitoneum in an experimental model of hemorrhagic shock due to retroperitoneal hematoma［J］.Surg Endosc，1998，12(5):416-420.

［9］ Greif WM，Forse RA.Hemodynamic effects of the laparoscopic pneumoperitoneum during sepsis in a porcine endotoxic shock model［J］.Ann Surg，1998，22(7):474-480.