免氣腹腹腔鏡技術在妊娠期闌尾炎中的應用

孫寧寧，畢潔亮，孫鐵柱，盧光軍，張衛華

(1.濰坊市中醫院，山東 濰坊，261041;2.濰坊醫學院研究生院)

腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopic appendectomy，LA)因微創、操作簡單、安全有效成為臨床治療闌尾炎的首選術式［1］。腹腔鏡手術需向腹腔內充入CO2氣體建立氣腹，為手術提供操作空間。但CO2氣腹引起的高碳酸血癥、皮下氣腫、CO2氣體栓塞等并發癥已引起學者重視，尤其妊娠期合并闌尾炎行腹腔鏡手術，可能造成胎兒缺氧、酸中毒，從而造成流產、早產。2010 年1 月至2014 年12 月我院應用免氣腹腹腔鏡技術治療妊娠期闌尾炎16 例，取得較好的效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組資料中，妊娠合并闌尾炎患者16 例，21 ～36 歲，平均(28±5)歲，妊娠早期1 例，中期13 例，晚期2 例。經產婦4 例，初產婦12 例。臨床表現為轉移性右下腹痛5 例，右下腹痛11 例，8 例體溫在38℃以上，血常規檢查:8 例白細胞＞15×109/L，7 例10 ～15×109/L，1 例4 ～10×109/L。

1.2 病例選擇標準(1)發病72 h 內;(2)無腹部手術史;(3)無高血壓、糖尿病等妊娠合并癥;(4)術前經彩超檢查排除闌尾周圍膿腫及右下腹包塊;(5)妊娠時間11 ～30 周。

1.3手術方法硬膜外麻醉生效后，臍上緣開放式穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡，直視下于右中腹以皮下鋼針自右上向左下方斜行穿刺腹壁全層，穿刺點根據術中探查回盲部位置適當調整，懸吊腹壁，于左下腹放置懸吊裝置，鋼針兩端固定后將右下腹壁用吊鏈懸掛于懸掛裝置橫臂上，腹壁的懸掛高度可通過調整吊鏈形成腹腔操作空間。腹腔鏡探查腹腔后，根據宮底高度及回盲部位置取左上腹與麥氏點上方切口置入Trocar 作為操作孔。順結腸帶找到闌尾并提起，用超聲刀切斷闌尾系膜，至其根部，于根部用闌尾圈套器結扎闌尾，遠端夾閉鈦夾，在兩者間切斷闌尾，用超聲刀灼燒闌尾殘端黏膜。遇末端粘連較重或提起困難時，可逆行切除。將闌尾自左上腹Trocar 取出，用紗布擦拭手術區域，拭凈盆腔滲液、膿液。腹腔鏡直視下取出Trocar，撤除懸吊裝置，縫合各切口，闌尾標本送病理檢查。術后常規抗炎支持治療，黃體酮20 mg 肌注，連用3 d，如有先兆流產表現時應延長用藥時間。

2 結 果

16 例手術均在免氣腹腹腔鏡下完成，無中轉開腹。手術時間30 ～80 min，平均(40±17)min，術中出血量5 ～20 ml，平均(11±3)ml;術后排氣時間3～24 h，平均(8±5)h;住院4 ～10 d，平均(6±2)d。術后切口均甲級愈合。術后病理示，單純性闌尾炎2 例，化膿性闌尾炎12 例，壞疽穿孔性闌尾炎2 例。其中1 例壞疽穿孔性闌尾炎術后出現先兆流產，予以保胎抑制宮縮藥物治療后康復出院。孕婦均隨訪至分娩，無一例流產、早產、死胎等并發癥發生，新生兒無畸形。

3 討 論

3.1免氣腹腹腔鏡手術的安全性與優點急性闌尾炎是妊娠期常見的外科疾病，其發病率為0.1%～0.2%［2］。妊娠后子宮增大，妨礙大網膜游走，大網膜對炎癥局限作用明顯減弱，闌尾炎發生時易穿孔，炎癥易擴散，導致急性彌漫性腹膜炎，炎癥波及子宮、毒素吸收，可引起流產、早產，甚至危及母子性命。因此妊娠期一旦確診急性闌尾炎，應早期手術治療，以免延誤手術時機，加大手術難度，導致流產、早產及并發癥發生率增高，甚至導致胎兒死亡。有學者報道［3］，延誤手術時間超過24 h，闌尾穿孔率可達66%，而24 h 內手術者，穿孔率幾乎為0。

對于手術方式的選擇，孕期行腹腔鏡手術是安全的，對胎兒及新生兒無副作用［4］。腹腔鏡手術需要人工建立操作空間，傳統腹腔鏡手術利用CO2建立手術空間。有學者認為［5］，CO2氣腹可使腹腔處于高壓狀態，減少靜脈回流及心輸出量，導致子宮、胎盤血流減少，給胎兒造成不良影響。鑒于以上CO2氣腹的缺點，我們利用物理器械牽拉提升的原理，用免氣腹專用手術器械懸吊腹壁，形成手術操作空間，有效避免了皮下氣腫及CO2氣體對胎兒的不良影響。因腹內壓與大氣壓相同，避免了因更換器械引起腹內壓的變化對胎兒產生影響。

3.2妊娠期行免氣腹LA的手術技巧及注意事項

(1)隨著妊娠期子宮的增大及腸管隨之上移，為避免穿刺損傷腸管、子宮，觀察孔Trocar 應在直視下放置，對于月份較大、宮底位置較高者，可將切口選擇在臍上與劍突間，適當調整。有學者報道［6］，最好距宮底3 橫指以上。其他兩處操作孔應根據需要靈活選擇。(2)懸吊腹壁克氏針位置的選擇，主要根據探查的回盲部位置決定，一般置于其前方較易操作，如遇腹壁較厚、肥胖患者，可應用兩根克氏針平行懸吊，以取得良好的手術空間。如子宮過大，影響闌尾尋找，可用三葉鉗輕輕抬起子宮，以利闌尾的暴露。(3)電凝、電切操作產生電流可能流經子宮、胎兒，操作過程中產生的有害氣體影響手術視野，對胎兒造成不良影響，建議術中可應用超聲刀，超聲刀可安全凝固2 ～3 cm 的血管，而且無電流通過人體，腹腔內煙霧較少，組織焦痂少，手術視野清晰，易于手術操作，縮短手術時間［7］。(4)闌尾根部采用圈套器套扎，省時可靠，避免應用鈦夾等異物殘留體內。(5)術中操作輕柔，盡量不用操作鉗觸動子宮，盆腔有膿液時需用溫鹽水沖洗，減少對子宮的刺激。(6)術后盆腔引流管的放置需權衡利弊。有報道認為，留置腹腔引流管是增加流產的風險因素之一［8］，我們的經驗是對盆腔污染較重的化膿性闌尾炎、壞疽穿孔性闌尾炎放置盆腔引流管可減少毒素吸收，較快減輕機體炎癥反應，并不會造成早產、流產，利大于弊。(7)保胎藥物的應用:在妊娠早期或中期行腹腔鏡手術時，予以孕激素預防流產，并注意休息，在妊娠后期，由于子宮易激惹，可導致早產，因此需預防性予以子宮收縮抑制劑［9］。

早期妊娠因炎癥的毒素吸收、麻醉藥物、抗生素及其他可能應用的藥物本身就有造成胎兒畸形、胎兒丟失的可能，與是否行腹腔鏡手術關系不大。而保守治療容易引起闌尾穿孔、復發。妊娠16 ～28 周是手術的最佳時機，此時胎盤已形成，子宮敏感性降低，流產率低，腹腔內空間相對較大，手術操作容易。妊娠晚期，尤其孕32 周后，因手術視野暴露困難，手術時間延長，引起胎兒窘迫及早產可能性大，不適于免氣腹腹腔鏡手術。

此外，在手術過程中我們也發現免氣腹腹腔鏡技術的局限性，如手術視野暴露欠佳，尤其妊娠月份較大的患者，腹腔臟器、闌尾暴露困難，增加了手術難度，延長了手術時間。免氣腹裝置橫桿與固定桿本身也會影響術者操作。再者，術者需要具備熟練的腹腔鏡操作技巧。

綜上所述，妊娠期行免氣腹LA 對孕婦及胎兒是安全、可行的，使妊娠期闌尾炎患者得到微創手術的機會。隨著免氣腹裝置的不斷改進及腹腔鏡操作手術經驗的累積，手術操作難度下降，手術時間縮短，值得推廣應用。

［1］ 高洪強，李剛.腰硬聯合麻醉下免氣腹腹腔鏡闌尾切除術與傳統手術效果比較［J］.中國普通外科雜志，2012，21(12):1589.

［2］ 盛建，費文勇，徐青.妊娠期急性闌尾炎37 例臨床分析［J］.南京醫科大學學報(自然科學版)，2010，30(12):464.

［3］ 賀晶，韓秀君.妊娠合并急性闌尾炎［J］.實用婦產科雜志，2007，23(8):1809-1811.

［4］ 王遠菊，張洪文，李曉東.妊娠患者腹腔鏡手術的安全性探討［J］.中國內鏡雜志，2005，11(12):1314.

［5］ Park SH，Park MI，Choi JS，et al.Laparoscopic appendectomy performed during pregnancy by gynecological laparoscopists［J］.Eur J Obset Gynecol Reprod Biol，2010，148(1):44-48.

［6］ 陳泛野，龐黎明，夏可義.免氣腹腹腔鏡闌尾切除術治療妊娠期急性闌尾炎14 例［J］.中國微創外科雜志，2010，10(7):663.

［7］ 李振洪，黃顯實，黃文文，等.腹腔鏡下應用超聲刀闌尾切除術280 例體會［J］.腹腔鏡外科雜志，2006，11(2):159-160.

［8］ 劉興會，陳錳.妊娠合并急性闌尾炎［J］.中國實用婦科與產科雜志，2011，27(10):723-726.

［9］ 王遠菊，張洪文，李曉東.妊娠患者腹腔鏡手術的安全性探討［J］.中國內鏡雜志，2005，11(12):1314.