腹腔鏡膽囊切除術治療急性非結石性膽囊炎的臨床分析

梅洪亮，李漢軍，金煒東，葉家欣，蔡 遜

(廣州軍區武漢總醫院，湖北 武漢，430070)

目前腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)因具有創傷小、痛苦少、康復快等優點，已成為治療膽囊良性疾病的金標準術式［1］。急性非結石性膽囊炎(acute acalculous cholecystitis，AAC)起病急，進展快，膽囊炎癥多較重，易壞疽甚至穿孔，以往被列為腹腔鏡手術的禁忌證。但隨著腹腔鏡操作技術的提高、手術經驗的積累及腹腔鏡器械的改進，LC 已逐漸成為AAC 患者早期治療的有效手段［2-3］。2012 年2 月至2015 年2 月我院為22例發病時間較短的早期AAC 患者行LC，療效滿意。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2012 年2 月至2015 年2 月我院收治了發病時間較短的早期AAC 患者22 例，其中男15 例，女7 例;52～78 歲，平均(61±7)歲，發病時間18 ～96 h。合并冠心病、高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎等基礎疾病14 例，腦血管意外后遺癥3 例，曾行頭胸及腹部非膽道手術5 例。有慢性膽囊炎發作病史8 例。主要臨床表現為右上腹痛，伴惡心嘔吐，體溫升高。查體:體溫≥38 ℃18 例，右上腹局限性腹膜炎7 例，5 例可觸及腫大的膽囊，鞏膜輕中度黃染的10 例。實驗室檢查:白細胞計數(16.5 ～28.7)×109/L，中性粒細胞84.5%～96.6%。術前查肝功能示轉氨酶均有不同程度升高，10 例膽紅素指數輕中度升高。患者均行腹部彩超及CT

1.2 手術方法均氣管插管全身麻醉，常規三孔法施術，建立人工CO2氣腹，壓力維持在13 ～15 mmHg。進鏡后首先探查腹腔，了解膽囊炎癥程度，與周圍組織粘連情況。如果粘連嚴重、膽囊顯露困難可加行第四孔，置入吸引器幫助分離粘連、顯露膽囊，如膽囊腫大、張力高時可于底部穿刺抽液減壓。先切開膽囊頸部漿膜，逐漸向后切開膽囊后三角，顯露膽囊壺腹部、膽總管下段及膽囊動脈，再向前切開前三角，辨明“三管一壺腹”，即V 形解剖法［4］。如膽囊三角區粘連、水腫較重，分離較困難，解剖不清時，可逆行切除膽囊;如果膽囊三角呈冰凍樣改變，確定無法分離解剖，或術中出血難以控制時，則及時中轉開腹。術畢常規于右肝下文氏孔附近放置腹腔引流管，觀察48 ～72 h。

2 結 果

19 例順利完成腹腔鏡手術，其中順行切除膽囊13 例，逆行切除膽囊6 例;3 例中轉開腹。術中見膽囊均有不同程度的化膿性改變，其中4 例膽囊已壞疽穿孔，術后病理檢查均提示化膿性或壞疽性膽囊炎，有的甚至伴有上皮輕度至中度不典型增生。3例中轉開腹患者中2 例膽囊已壞疽穿孔，膽囊三角呈“冰凍樣”粘連，無法分離，解剖結構不清因而中轉開腹;1 例因膽囊動脈變異導致術中出血，視野不清而中轉開腹。腹腔鏡手術時間65 ～150 min，平均(85±15)min，術中出血量50 ～200 ml，平均(80±21)ml，LC 術后住院3 ～5 d，平均(4.5±0.3)d。中轉開腹者均于術后8 d 切口拆線出院。術中常規于右肝下文氏孔附近放置腹腔血漿引流管，術后常規于48 ～72 h 復查腹部CT，無局限性積液則拔除引流管。均無膽道損傷、膽漏、胃腸道損傷、腹腔感染等并發癥發生，患者痊愈出院。

3 討 論

AAC 多見于老年男性患者，其病程發展快，病情多較重，膽囊壞疽、穿孔發生率高，內科保守治療往往無效，常需急診行外科手術治療。而且，隨著腹腔鏡技術的發展，越來越多的外科醫生已熟練掌握腔鏡技術，不論從手術范圍到手術操作的精細度，亦或手術器械均得到長足發展，腹腔鏡手術并發癥發生率已明顯降低。因此，越來越多的外科醫生愿意為AAC 患者選擇LC。

3.1 手術時機的選擇選擇什么時間手術是外科醫生首要考慮的問題。手術時機的掌握對于手術的順利與成功存在較大關系［5-6］。以往認為，對于急性膽囊炎發病超72 h 宜先采取保守治療，2 ～3 個月后再行膽囊切除術。但臨床研究發現，采用保守治療不能保證炎癥得到有效控制或控制后2 ～3 個月內不復發，部分患者炎癥控制后不到一個月又復發，這不僅增加患者的精神負擔，而且增加了醫療費用。隨著LC 的不斷成熟，AAC 患者在充分的術前準備后均可行LC。急性膽囊炎早期，由于膽囊充血、水腫、炎癥細胞及纖維漿液滲出，膽囊周圍組織易形成纖維蛋白粘連，增加了手術難度。急性膽囊炎發病72 h 內，雖膽囊壁充血、水腫，膽囊壁與周圍組織粘連，但此時粘連較疏松，膽囊三角易分離，且分離時滲血較少。隨著發病時間延長，尤其72 h 后，膽囊周圍炎癥、水腫進一步加重，膽囊三角形成致密粘連，膽囊甚至可能發生壞疽、穿孔，將加大LC 操作難度，從而增加手術并發癥的發生風險。目前認為，條件允許的情況下對AAC 患者早期應行LC 治療。但不應僅以發作時間作為手術時機的選擇依據，應根據患者的實際情況盡可能早地手術，縮短患者住院時間，降低治療費用，避免部分患者等待擇期手術期間再次復發帶來的痛苦。本組病例均為發病時間較短的早期AAC 患者，其中18 例術前發病時間在72 h 內，僅4 例術前發病時間超過72 h，且不超過96 h，術中謹慎、耐心、細致操作，均可順利完成LC。僅3 例中轉開腹，其中2 例膽囊已壞疽穿孔，膽囊三角呈“冰凍樣”粘連，無法分離，解剖結構不清，另1例膽囊動脈變異導致術中出血，手術操作視野不清，開腹手術均順利完成。均無嚴重并發癥發生，患者均痊愈出院。

3.2 術中應注意的事項及操作技巧

3.2.1 膽囊管的處理 熟悉局部解剖及變異，警惕肝外膽道系統及血管變異，術中正確判斷解剖關系是預防LC 并發癥的關鍵［7-8］。手術操作全程均應謹慎、耐心、細致。LC 時明確膽囊管、肝總管、膽總管三管解剖關系是避免膽管損傷的有效手段，但急性膽囊炎Calot 三角及肝十二指腸韌帶水腫、炎癥，易滲血或出血，不容易顯露膽總管、肝總管，因此應緊貼膽囊頸部解剖出膽囊管，再沿膽囊管解剖出膽總管，明確后用可吸收夾夾閉，后剪斷膽囊管，為防止可吸收夾脫落造成膽漏，膽囊管保留盡可能超過0.5 cm。膽囊壺腹部是實施LC 時必須確認的重要標志，術者應充分認識到，分離膽囊與周圍臟器粘連時一定要完整暴露出膽囊壺腹部;暴露出膽囊壺腹部后還應確認右肝橫裂的位置，右肝橫裂內有右肝管，與肝外右肝管在同一水平上，且不會因為膽囊、肝臟、十二指腸水腫而改變位置，因此右肝橫裂上方解剖Calot 三角后葉可避免肝總管及右肝管的損傷，再根據后葉解剖水平進行Calot 三角前葉解剖。

3.2.2 膽囊三角的處理 正確顯露、確認膽囊三角(Calot 三角)是手術成功的關鍵。對膽囊三角水腫、界限不清的，不可強行分離，容易損傷肝床或引發大出血。前三角解剖困難時，應從后三角解剖，或采用前后結合法。對于Calot 三角區解剖關系清晰、膽囊張力相對較低的患者行順行切除術。Calot 三角區解剖關系不清晰、且膽囊腫大較重的先行減壓后再分離膽囊床，采用逆行或順行、逆行結合切除法施術。

3.2.3 預防膽囊三角區出血 急性膽囊炎時，Calot三角充血、水腫，出血、滲血均不易控制，膽囊動脈又有多種解剖變異，因此解剖Calot 三角時對條索狀組織應認真對待，必要時上可吸收夾夾閉后再切斷，如有噴射狀出血點，先用紗布壓迫止血，移開紗布后找準出血點再電凝止血，不可盲目鉗夾電凝或用可吸收夾夾閉，避免損傷膽管。

3.2.4 膽囊床的處理 剝離膽囊床時，找準黏膜下層間隙是保證成功的關鍵。操作時可遵循“寧傷膽勿傷肝”的原則，緊貼膽囊床分離膽囊，以防止損傷膽囊床后面的肝中靜脈重要分支，引起大出血。膽囊床創面應常規電凝處理，用電刀燒灼破壞殘留的膽囊黏膜，防止膽囊床毛細膽管漏。

3.2.5 腹腔引流管的價值 AAC 患者行LC 后應常規放置腹腔引流管。放置腹腔引流后可觀察引流液的質與量，及時發現并處理問題。自右上腹肋下操作孔放置腹腔引流管于肝下文氏孔附近。放置引流管一方面可引流出術區炎性滲液，另一方面可觀察有無出血、膽漏。術后48 ～72 h 拔除腹腔引流管，對患者術后的恢復也無不利影響。

3.3 掌握中轉開腹指征術中操作困難及時中轉開腹是必須長期堅守的基本原則，也是避免嚴重并發癥最有效的措施。中轉開腹不是手術失敗，它受病情、技術、器械等多因素的影響。相反，根據術中情況酌情選擇手術方式可減少不必要的創傷，對患者的預后具有重要意義［9］。術中遇到以下情況應立即中轉開腹:(1)膽囊周圍粘連廣泛致密，無法分離;(2)膽管、胃腸損傷及出血難以控制;(3)膽囊三角區粘連嚴重，呈“冰凍樣”，無法顯露膽囊管、膽總管及肝總管;(4)可疑或發現腫瘤性病變。

綜上所述，AAC 行LC 是安全、可行的。AAC 一旦診斷明確，應盡早施行LC，最佳手術時機為72 h內。手術操作謹慎、耐心、細致是保證手術成功的關鍵。操作困難及時中轉開腹可有效避免嚴重并發癥的發生。

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［9］ 謝進喜.腹腔鏡膽囊切除即刻中轉開腹手術的臨床分析［J］.微創醫學，2013，8(1):99-100.