細導管在腹腔鏡內鏡同期治療膽囊結石合并膽總管結石中的應用

管輝球

(丹陽市人民醫院，江蘇 丹陽，212300)

膽囊結石合并膽總管結石是外科常見病、多發病。2013 年2 月至2015 年5 月我們于腹腔鏡術中經膽囊管放置細導管(輸尿管導管)，引導內鏡同期一次性治療膽囊結石合并膽總管結石57 例，療效良好，為探尋膽囊結石合并膽總管結石更為安全的治療方式提供了新的思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組57 例患者，男21 例，女36 例，32 ～79歲，平均(65.2±3.5)歲;急性結石性膽囊炎34 例，慢性結石性膽囊炎23 例。無急性化膿性膽管炎、壞疽性膽囊炎，經B超、CT 或MRCP 等影像學檢查診斷為膽囊結石合并膽總管結石，膽總管結石＜1.0 cm，膽總管無擴張，直徑0.4 ～1.0 cm，不伴有肝內膽管結石、膽道狹窄，可耐受腹腔鏡內鏡同期手術，無手術禁忌證。術前膽總管結石合并輕度黃疸6例，合并輕度急性膽管炎11 例，合并輕度急性一過性膽源性胰腺炎3 例。擇期手術25 例，急癥手術32 例。

1.2 手術方法腹腔鏡術中先分離出膽囊頸管后用鈦夾夾閉，于膽囊管剪開一側孔，置入細導管(F4 ～F5 號輸尿管導管，我院輸尿管導管前端有一側孔，頂端另剪一小孔)行膽道造影，造影時可使用藥物654-2、生長抑素，了解Oddi 括約肌功能，十二指腸乳頭有無狹窄，并進一步了解膽總管內徑、走向及結石數量、大小、分布情況。1 處充盈缺損43 例，2 處以上(包括2 處)及4 處以下充盈缺損共14 例，切除膽囊，視情況放置腹腔引流管。經膽囊管將細導管置入膽總管，深度為5 ～8 cm，用4 號縫線結扎膽囊管以固定細導管。改變體位，經導管插入導絲，導絲通過十二指腸乳頭，內鏡在十二指腸視野下見乳頭開口處導絲，行導管內導絲與內鏡治療對接。導管內導絲與內鏡治療對接，可用兩種方法:一種是在十二指腸鏡下，用活檢鉗夾住導絲頭端經十二指腸鏡鉗道拉出體外對接;二是將內鏡治療導絲順該導管內導絲進入膽總管，完成對接。行內鏡十二指腸乳頭球囊擴張術(endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD)，2 例因乳頭炎性狹窄行內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy，EST)，網籃或球囊取出結石。拔出細導管，腹腔鏡下夾閉膽囊管。

2 結 果

全組57 例患者均一次性內鏡取石成功，無殘余結石。內鏡取石無膽道大出血、穿孔、胰腺炎等并發癥發生。發生高淀粉酶血癥6 例，經積極保守治療后康復。手術時間平均(118.43±17.97)min，術中出血量平均(45±20)ml，術后胃腸功能恢復時間0.5 ～1.5 d，術后平均住院(5.6±2.3)d。患者術后均獲隨訪，隨訪1.5 ～19 個月，B 超檢查未發現膽管殘余結石，肝功能指標均正常。

3 討 論

臨床上有15%～18%的膽囊結石患者合并膽總管結石［1］。部分患者病史短，膽管未受較長時間炎癥刺激，膽管壁未增厚，管壁較菲薄，膽管并不擴張，尤其單發或少發(2 ～3 枚)繼發性膽總管結石(結石直徑＜0.8 cm)，膽總管多為非擴張性(膽總管直徑＜1.0 cm)。對于非擴張性、管壁薄的膽總管，管壁充血水腫狀態下膽總管切開探查一期縫合容易出現針孔處膽汁滲漏及膽管狹窄，置入T 管需留置6 ～8 周，以致術后住院時間及恢復正常生活時間延長，對于非擴張性膽總管放置細的T 管，術后如有殘余結石，也難以利用T 管竇道取石。利用膽囊管這一自然管道完成膽總管探查取石技術要求高，適應證較嚴［2］，手術的成功與膽囊管解剖結構及膽總管結石大小、位置有較大關系［3］。對于合并十二指腸乳頭炎性狹窄的患者，僅腹腔鏡難以完成手術，需中轉開腹行Oddi 括約肌成形術，手術創傷大，易發生并發癥，患者痛苦大、康復慢。內鏡下EPBD 或EST 取石作為微創高效的方法，在處理膽總管結石方面已得到廣泛推廣。陳小勛等［4］認為，結石直徑＜1.0 cm 的非擴張性膽總管結石首選EPBD。本組患者均為膽囊結石合并膽總管結石，膽總管無擴張，結石小，數量少，一般無需EST 取石，EPBD 取石更好地保護了乳頭括約肌功能，本組患者僅2 例因乳頭炎性狹窄行EST 取石。

腹腔鏡術前內鏡治療膽總管結石，有內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)插管失敗的可能。文獻報道［5-6］，反復經十二指腸乳頭及乳頭括約肌預切開插管是術后發生胰腺炎的危險因素。1997 年，Miscusi 等［7］指出由膽囊管的位置插入導絲經過膽總管到達十二指腸大乳頭，從而指導ERCP 治療。文獻指出是否有導絲［8］直接影響腹腔鏡聯合內鏡取石成功率。本組患者腹腔鏡術中經膽囊管放置細導管，經此導管插入導絲，引導內鏡治療膽囊結石合并膽總管結石，為ERCP 治療提供了方便途徑。經導管插入導絲引導，利于內鏡治療的操作，簡化了內鏡的治療過程。通過導管內導絲的使用，可正確顯示乳頭的位置及膽管走向，導絲引導下的內鏡治療更安全、可靠、有效，明顯降低了并發癥發生率。與常規十二指腸乳頭插管逆行造影方法不同，通過導管注入造影劑，可避免造影劑壓力過高引起ERCP 術后胰腺炎的發生。避免了插管困難、導絲進入胰管、十二指腸乳頭括約肌預切開合并胰腺炎的風險，本組患者均無膽道大出血、穿孔、胰腺炎等并發癥發生。內鏡治療時出現細小結石，可經導管用生理鹽水適當加壓膽道沖洗，尤其老年患者，因Oddi 括約肌較松馳，有的小結石經藥物(654-2、生長抑素)對Oddi 括約肌松馳作用及膽道壓力的推動下，可排入十二指腸。

應用經膽囊管放置細導管治療時應注意以下問題:術中膽囊管可留長一些，從膽囊管剪開側孔放置導管較從膽囊管殘端放置導管容易。經十二指腸鏡鉗道拉導絲對接配合時，配合護士用異物鉗夾住導絲頭端，不可快速經十二指腸鏡鉗道拉出體外，應與經細導管插入導絲的操作者協調配合，拉導絲者應順應插導絲者的速度，緩慢將導絲拉出體外，以免導絲拉出過快造成導絲對膽管壁的切割損傷，應在X 線透視、內鏡視野下，插導絲與拉導絲兩者配合一致。

綜上所述，經膽囊管放置細導管引導內鏡治療膽囊結石合并膽總管結石，對內鏡操作具有很好的幫助作用，簡化了內鏡的治療過程，明顯減少了內鏡并發癥，對于乳頭條件差的患者效果尤其明顯。

［1］ 張建，黃耀，吳孟超.腹腔鏡術中聯合內鏡在治療膽囊結石合并肝外膽管結石的應用前景［J］.中華肝膽外科雜志，2011，17(8):685-687.

［2］ 戴途，陳波，金慧涵，等.腹腔鏡治療肝外膽管結石個體化方案的臨床應用［J］.中華消化內鏡雜志，2012，23(1):43-45.

［3］ 繆剛，李堯，陳劍，等.微切開取石治療膽管結石的優越性［J］.中華肝膽外科雜志，2012，18(9):668-670.

［4］ 陳小勛，黃順榮，林源，等.微創外科治療膽總管結石的策略探討［J］.中華普通外科雜志，2009，24(1):26-29.

［5］ Williams EJ，Taylor S，Fairclough P，et al.Risk factors for complication following ERCP;results of a large-scale，prospective multicenter study［J］.Endoscopy，2007，39(9):793-801.

［6］ Stefanidis G，Viazis N，Pleskow D，et al.Large balloon dilation vs.mechanical lithotripsy for the management of large bile duct stones:a prospective randomized study［J］.Am J Gastroenterol，2011，106(2):278-285.

［7］ Miscusi G，Gasparrini M，Petruzziello L，et al.Endolaparoscopic"Rendez-vous"in the treatment of cholecysto-choledochal calculosis［J］.G Chir，1997，18(10):655-657.

［8］ La Greca G，Barbagallo F，Sofia M，et al.Simultaneous laparoendoscopic rendezvous for the treatment of cholecystocholedocholithiasis［J］.Surg Endosc，2009，24(4):769-780.