社區糖尿病患者系統管理的效果觀察

姬祥林

江蘇省新沂市北溝鎮衛生院,江蘇新沂 221416

近年來，我國糖尿病發病率呈持續上升趨勢，已成為高度關注的社會問題。鄉鎮、社區一級糖尿病一直是監控的薄弱之處和盲點[1]。基于此，該文探討在鄉鎮社區一級推行系統管理模式，取得良好的效果，具有一定的借鑒推廣意義?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取筆者所在鄉鎮衛生機構轄地區2013年1月—2013年12月收治的90例2型糖尿病患者作為研究對象，其中男54例，女36例，年齡58～72歲，平均（62.2+7.5）歲；病程2～16年，平均（8.4+3.6）年。采取隨機雙盲法將90例患者分為實驗組45例和對照組45例，實驗組實施社區系統管理模式進行干預，對照組延續常規的管理方式，2組在年齡、性別、并發癥、教育背景等方面對比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組按照衛生機構常規的管理方式，實驗組采取系統管理模式實施干預，具體包括：

1.2.1 建立系統管理實施小組 小組由醫生、護士和村委干部組成，明確組織分工。

1.2.2 建立患者病案資料檔案 在前期對所在鎮衛生院轄各村的糖尿病患者資料，包括一般情況、相關疾病史、血壓、血糖、血脂等生化生理指標、心電圖檢查等及飲食生活習慣等內容進行排查后，完善糖尿病患者信息并錄入到慢性病管理軟件中。

1.2.3 糖尿病相關知識測試 選用社區、鄉鎮一級衛生機構通用的糖尿病知識測試表，滿分為100分，其中＜60分者為不合格，60～69分者為合格，≥70分者為良好。

1.2.4 血糖狀況測試 對實驗患者采取3個月隨訪并免費檢測血糖1次，以評估血糖控制狀況。隨訪期間對空腹血糖在 6.11～7.0 mmol/L 患者采取以非藥物治療為主的干預措施，并叮囑改變不良生活方式；對單純非藥物治療4～6個月后仍不見效的患者，應改為藥物治療[2]。

1.2.5 糖尿病知識宣傳 利用鄉鎮衛生院平臺、村級廣播站開展糖尿病知識宣傳。宣傳內容可2～3個月更換一次。在衛生站或人口較多的行政村，適逢大的活動舉辦防治知識專題講座。

1.2.6 生活習慣干預 從飲食和運動兩個主要方面對患者進行干預，制作糖尿病患者合理膳食食譜、運動康復小手冊發放到每個患者，并囑咐其嚴格執行，并進行隨訪。將患者家屬納入到生活習慣干預中，發揮其監督作用。

1.2.7 心理護理 糖尿病屬慢性疾病，病情長（幾乎為永久性），并發癥多，再加上需要長期用藥，治療費用大，以至許多農村地區糖尿病患者普遍存在不同程度的心理問題[3]。因此，鄉鎮衛生人員在開展疾病知識指導宣傳的同時，還應對患者進行心理護理，以糾正或緩解患者不良心理狀態。

1.2.8 藥物干預 充分考慮患者體質、病情、并發癥和家庭條件等因素，合理用藥，避免濫用藥。

1.3 評價指標

①糖尿病相關知識知曉情況，分為良好、合格和不合格三級；②糖尿病血糖控制目標值：FG(空腹血漿葡萄糖)6.1 mmol/L；2 h-PG(餐后2 h血漿葡萄糖)7.8 mmol/L；糖化血紅蛋白≤6%；血壓130/80 mmHg；③平均醫療費用支出。

1.4 統計方法

采用SPSS 16.0軟件包進行數據統計分析，計量資料采用(x-±s)表示，計數資料采用百分率表示，c2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后2組患者糖尿病相關知識知曉情況比較

數據反映，經干預后，2組患者糖尿病相關知識知曉合格率較干預前均顯著上升，不合理顯著下降（P＜0.01），但實驗組改善幅度明顯大于對照組（P＜0.05），說明系統管理更能有效改善患者糖尿病知識匱乏情況。見表1。

表1 2組糖尿病效果知識知曉比較[n(%)]）

2.2 2組干預前后FPG、2h-PG、糖化血紅蛋白和血壓等指標變化情況

數據顯示，2組干預后FPG、2h-PG、糖化血紅蛋白和血壓等四項指標均出現下降(P＜0.05)，顯示血糖水平得到一定程度的控制，但實驗組四項指標均達到血糖控制目標值，說明系統管理糖尿病患者更能有效控制血糖狀況。見表2。

表2 2組干預前后FPG、2h-PG、糖化血紅蛋白和血壓等指標比較(x-±s)

2.3 2組干預前后平均醫療費用支出比較

干預1年后，與干預前1年對比，2組平均醫療費用支出均有所下降，但實驗組下降幅度要明顯大于對照組（P＜0.05），提示系統管理模式能顯著減輕患者經濟負擔。見表3。

表3 2組干預前后平均醫療費用支出比較（元/年）

3 討論

醫學層面的社區系統管理模式是近幾年興起的一種全新的管理模式，此模式改變了單一的藥物治療—控制病情—藥物治療的固定思維，將社會治理、生理和心理融合起來，以激發鄉鎮社區一級衛生機構的管理效能[4]。從該組數據反映來看，實施系統管理干預后，FPG、2h-PG、糖化血紅蛋白和血壓等指標改善程度明顯優于常規干預（P＜0.05），在糖尿病相關知識知曉率、平均醫療費用支出方面均較干預前和未實施系統管理的對照組明顯改善（P＜0.05），說明社區系統管理在鄉鎮社區一級糖尿病患者能起到有效的干預效果，值得肯定。

鄉鎮一級、城市社區一直是糖尿病防控系統的尾稍，也是防控的薄弱之處。實際上，只有強化一級預防，才能從源頭上控制發病率，進而改善糖尿病防控基本面，而在鄉鎮一級推廣社區系統管理，將糖尿病發病和進展過程中的社會環境與個人行為進行重點考慮，使管理“下沉”，更符合鄉鎮衛生機構和廣大農村糖尿病患者實際[5]。系統管理模式強調源頭控制，衛生機構針對目標患者制定相應的經費預算，包括藥物管理、心身管理和行為管理，同時指導患者非藥物自我調整，這對避免濫用藥、濫買藥，降低醫療費用支出也有積極的意義。

綜上所述，社區系統管理對鄉鎮社區一級對接的糖尿病患者有積極的效果，能顯著控制患者血糖狀況，加強疾病認知，降低醫療費用支出，值得在廣大基層醫療機構推廣。

[1] 劉小蘭,趙錫麗,徐蔚蔚,等.糖尿病建檔教育管理模式的運用分析[J].重慶醫學,2014,43(20):2554-2556.

[2] 李會敏,張紅杰.社區老年2型糖尿病患者自我管理干預模式研究[J].中華老年醫學雜志,2014,33(6):619-621.

[3] 蔡慧華,何援利.建立社區妊娠期糖尿病的管理模式[J].實用醫學雜志,2014,30(4):662-664.

[4] 牛玉琴,崔學利,趙辰梅.應用社區聯合三甲醫院管理模式對疑難危重病例雙向轉診的效果分析[J].中國全科醫學,2013,16(36):4317-4319.

[5] 李菁,李崢,潘慧,等.2型糖尿病患者社區個案管理的效果分析[J].中華護理雜志,2013,48(3):257-260.