腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術治療成人嵌頓疝13例

浦國明，戴亞偉，浦璽斌

(浙江省海鹽縣人民醫院，浙江 嘉興，314300)

成人急性嵌頓性腹股溝疝、股疝是較常見的外科急腹癥，其發病率為0.29%～2.90%［1-2］，一旦確診，應行急診手術，如未及時處理，容易發生腸絞窄、腸壞死穿孔等并發癥，后果較為嚴重。傳統的嵌頓疝行開放性手術，隨著腹腔鏡疝修補術的開展與成熟，一部分嵌頓性腹外疝患者可享受微創技術帶來的益處。2012年8月至2014年10月我們為13 例成人急性嵌頓性腹股溝疝、股疝采用腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術(transabdominal preperitoneal prosthesis，TAPP)，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組成人急性嵌頓性腹股溝疝、股疝患者13 例，其中男9 例，女4 例，35～72 歲，平均(58.28 ±7.12)歲。均為單側疝，左側斜疝5 例，右側斜疝4 例，左側股疝2例，右側股疝2 例。疝病史3 d～30年，嵌頓時間2～12 h，平均(5.35 ±1.29)h。修補材料選擇美國強生超普平片。

1.2 手術方法 均氣管插管靜吸復合麻醉，患者取頭低足高健側傾斜位。臍下緣約1.0 cm 處穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡，在其引導下分別于臍水平線與腹直肌外側緣交叉點左右兩側穿刺5 mm Trocar。主刀在腹腔內牽拉嵌頓內容物，同時結合助手腹腔外在腫塊表面的揉推動作，將嵌頓腫塊小心回納。將腹膜自疝環邊緣處向四周游離，常規離斷疝囊，制造腹膜前間隙并分離，選擇美國強生公司的超普網狀補片適當修剪并覆蓋在腹壁缺損處，用Prolene 線連續縫合腹膜。如發現嵌頓物壞死，改行腹股溝區切口開放手術行壞死腸管切除、吻合，切口內放置引流管，腹腔內繼續行TAPP。

2 結 果

經手術探查證實嵌頓內容物為小腸8 例，大網膜3 例，回盲部1 例，1 例股疝內容為腹膜外脂肪。12 例患者在腹腔鏡下完成回納及修補;1 例因回腸壞死，中轉開放腸壞死切除、吻合聯合TAPP。手術時間39～125 min，平均(55 ±23)min;術中出血量5～20 ml，平均(8.5 ±4.0)ml;術后胃腸功能恢復時間24～72 h，平均(30 ±15)h;術后下床活動時間13～36 h，平均(15.5 ±4.5)h;術后住院2～6 d，平均(3.2 ±1.5)d。術后無陰囊水腫、切口感染、腸梗阻等并發癥發生;隨訪3～20 個月，無復發。

3 討 論

成人腹股溝疝、股疝傳統開放張力性修補逐漸被無張力修補所代替。腹腔鏡無張力修補術因創傷小、康復快、疼痛輕［3］，逐漸得到推廣。而成人急性嵌頓性疝，臨床治療尚停留在開放性手術階段，對于腹腔鏡手術修補報道較少。我們選擇一組患者行急診腹腔鏡手術，效果滿意，體會到TAPP 治療成人嵌頓性腹股溝疝、股疝具有以下優勢。

3.1 可安全回納嵌頓內容物 嵌頓性疝的內容物往往是小腸、大網膜，甚至部分是膀胱壁、盲腸壁。在非直視下，由于疼痛、精神緊張等多重因素，給手法復位帶來困難，且有一定的風險性，如腸管破裂、疝囊出血等。手法操作有一定的盲目性，加之患者精神高度緊張，增加內環處收縮張力，導致回復失敗率較高。而腔鏡手術在全身麻醉下，避免了疼痛刺激、精神緊張、內環收縮等因素;人工氣腹可使腹膜伸展，內環口直徑擴大;同時麻醉加肌松藥物可使腹壁及腸管松弛，利于疝內容物的納入［4］。腔鏡直視下腹腔內操作器械牽拉，同步行腫塊表面的外在擠壓復位，增加了復位的安全性，具有安全、疼痛輕、回復成功率高等特點。

3.2 對于嵌頓內容物有無壞死的探查更加全面 行嵌頓疝開放手術時，部分患者的嵌頓物在麻醉作用下，可自行回納，導致術中無法探查嵌頓物是否壞死的窘境，給術后治療帶來隱患，甚至可能需要二次手術;同時，對于術中是否放置補片帶來困惑。我們通過腔鏡手術，可及時明確嵌頓物的狀況，也可及時做好中轉及探查工作。我們參考文獻［5］并結合自身經驗，對于以下4 種情況考慮腸壞死:(1)腸壁呈紫黑色或腸管塌陷;(2)腸壁失去張力、蠕動能力，腸管呈麻痹擴大，對器械刺激無收縮反應;(3)相應系膜終末動脈無搏動;(4)對可疑者采用一次性輸液針經腹壁穿刺孔用2%利多卡因行腸系膜根部血管封閉，觀察10～30 min，仍無好轉。由于腹腔鏡的放大作用，對組織的觀察、血管的搏動較開放手術更清楚。因此一旦發現有腸壞死的可能，可直接行腹股溝切口開放手術切除腸管。本組對于無嵌頓壞死的12 例患者均于回納后行補片無張力腹膜前修補術，效果滿意，更加符合生理。而對于嵌頓物壞死的患者，直接選擇腹股溝小切口行開放手術切除壞死段腸管、腸腸吻合后回納，切口內常規引流，同時腹腔內行TAPP。

3.3 可避免對嵌頓內容物的誤傷 嵌頓疝行開放手術時，由于疝內容物嵌頓，疝囊張力高，手術切開時易造成疝內容物損傷，導致切口污染或感染，而腹腔鏡下里應外合的回納操作，將成人嵌頓性疝變為常規疝修補，可避免誤傷的風險。

現代疝手術的要求是［6］，疝修補術后疼痛輕、康復快、并發癥少，成人嵌頓性腹股溝疝、股疝急診開放性手術與這一原則不符。我們在審慎的基礎上，對成人急性嵌頓性腹股溝疝、股疝施行TAPP，術中無需分離精索，減少了精索水腫、出血等并發癥，術后對性生活影響小，完全符合現代疝手術的微創原則，同時克服了開腹手術的許多弊端，如強烈的疼痛不適感、恢復時間長等。通過本組13 例的經驗，我們認為在掌握豐富腔鏡技術經驗的基礎上，TAPP 治療成人急性嵌頓性腹股溝疝、股疝是安全、可行的。

［1］Ge BJ，Huang Q，Liu LM，et al.Risk factors for bowel resection and outcome in patients with incarcerated groin hernias［J］.Hernia，2010，14(3):259-264.

［2］Wysocki A，Kulawik J，Pozniczek M，et al.Is the Lichtenstein operation of strangulated groin hernia a safe procedure?［J］.World J Surg，2006，30(11):2065-2070.

［3］羅東明，蔡小勇，歐陽思旗.腹腔鏡疝修補術治療復發性腹股溝疝34 例［J］.廣西醫學，2010，32(12):1506-1508.

［4］張浩，周鴻鯤，曹浩強.小兒嵌頓疝的急診腹腔鏡手術治療［J］.中華全科醫學，2013，11(9):1338-1339，封3 頁.

［5］張始業，段升軍，蓋學銀，等.嵌頓性腹股溝疝并腸壞死行腸切除并一期無張力疝修補可行性探析［J/CD］.中華疝和腹壁外科雜志(電子版)，2012，6(3):853-856.

［6］中華外科學會疝和腹壁外科學組.成人腹股溝疝、股疝手術治療方案(修訂稿)［J］. 中國普通外科雜志，2004，19(2):126.