腹腔鏡手術治療困難性闌尾炎84例

張友志

(萊西市第三人民醫院，山東 青島，266606)

困難性闌尾炎也稱為復雜性闌尾炎，是指闌尾壞疽穿孔，引起周圍腸管、大網膜、側腹膜廣泛炎性反應，導致組織之間粘連、包裹，甚至腹腔、盆腔大量積液;闌尾周圍膿腫、腹膜后闌尾等［1］。單純性闌尾炎行腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopic appendectomy，LA)安全可靠，術中闌尾易尋找，術后創傷小、瘢痕小、痛苦輕、康復快、住院時間短、感染率低。因此LA 在國內醫學界日益受到推崇［2］并得到廣泛應用。困難性闌尾炎因炎性反應重，水腫導致組織質脆，粘連嚴重，局部解剖困難，是LA 的早期禁忌證，但隨著腹腔鏡相關設備與技術的發展，困難性闌尾炎已不再是其禁忌證。2010年10月至2014年10月我院普外科行腹腔鏡困難性闌尾手術84 例，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年10月至2014年10月我院普外科共行416 例LA，其中困難性闌尾炎84 例，男47 例，女37 例。15～68 歲，平均(46.44 ±10.96)歲，腹痛時間1～10 d。入院時均有不同程度發熱，體溫37.5～39.5℃，超聲或CT 檢查提示闌尾腫脹并腹腔、盆腔積液53 例，形成闌尾周圍膿腫31 例，合并2 型糖尿病15 例，合并高血壓病12 例，下腹部手術史12 例。

1.2 手術方法 均采用氣管插管全身麻醉，前期的35 例術前插尿管，后期的49 例術前排凈小便，不留置尿管，患者取頭低足高位，手術床向左略傾斜。兩術者立于患者左側，均采用三孔法操作。臍部下緣穿刺10 mm Trocar作為觀察孔，建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，置入腹腔鏡，觀察整個腹腔，其他兩操作孔我們選擇在左下腹部相當于反麥氏點處，穿刺5 mm Trocar 為主操作孔，恥骨聯合上緣穿刺10 mm Trocar為副操作孔，符合主、副操作孔位置與腹腔內手術操作區域距離＞3 cm［3］的要求，操作方便。既往有腹部手術史者應避開腹腔內粘連，根據觀察情況改變切口位置。首先，探查全腹腔，明確診斷，排除其他疾病。用吸引器吸凈腹腔及盆腔內膿液后，再用分離鉗、吸引器頭進行細致搔刮、推剝+吸引等方法分離包繞的大網膜或腸管，顯露出回盲部、闌尾［4］。闌尾及系膜與周圍組織粘連輕，闌尾可提起來時，直接用雙極電凝緊貼闌尾壁電凝闌尾系膜后切斷，直至闌尾根部。根據闌尾根部情況，一般用圈套器在根部套扎，距結扎處遠端0.5 cm 處雙極電凝后切斷，殘端均不做包埋。根部有壞疽者用3-0 可吸收線于盲腸壁行8 字縫扎;闌尾及系膜嚴重水腫并與周圍組織粘連致密難以分開，沒法用雙極電凝系膜者，用電凝鉤距離根部0.5 cm 自闌尾背部(闌尾系膜對側)劃開漿膜及肌肉層，暴露黏膜下及黏膜層，將闌尾黏膜腔直接鈍性剝除(一般都較易剝脫)，闌尾根部3-0 可吸收線縫扎。如果有創面滲血用紗布壓迫2～3 min 即可。我們稱之為“脫褲子”法。標本均經副操作孔取出。腹腔內膿性液較多或闌尾周圍膿腫膿液較多者一般行腹腔沖洗，并放置腹腔引流。闌尾根部壞疽殘端縫合關閉的情況下均放腹腔引流。

2 結 果

1 例因肝下闌尾尋找困難而中轉開腹，其他病例均順利完成，無圍手術期死亡病例。手術時間平均(44 ±20)min，術后平均住院(5.0 ±1.4)d。術后3 例發生早期并發癥，其中切口感染2 例，均為副操作孔。經過較長時間(一例15 d，一例21 d)換藥后愈合;1 例合并2 型糖尿病的闌尾周圍膿腫患者術后經引流管引出腸內容物，經過21 d 充分引流后自愈拔管。隨訪12～36 個月，平均(26.07 ±7.77)個月，2 例患者半年后出現腹痛腹脹，診斷為粘連性腸梗阻，經過禁食、胃腸減壓、抗感染、補液等保守治療后緩解，余無其他并發癥出現。

3 討 論

隨著腹腔鏡器械的不斷改進及相關技術的進步、發展，腹腔鏡手術的適應證越來越廣，禁忌證相對減少。腹腔鏡手術能否用于治療困難性闌尾炎，目前尚無統一定論。反對者認為困難性闌尾炎往往闌尾與周圍組織致密粘連，難以分離，容易損傷周圍腸管或重要血管;闌尾殘端處理困難易出現殘端瘺。腹腔鏡手術時間長，氣腹與全麻引起的相關并發癥增加。但腹腔鏡手術視野廣而清晰，探查全面不易遺漏，容易發現腹腔內病變。直視下對病灶進行清創處理、沖洗、吸引，避免遺漏，避免因探查腹腔而擴大腹壁切口從而減少創傷［5］，同時可進行腹腔探查，對術前疑診的病例有助于發現病灶，明確診斷，避免誤診。本組84 例均為困難性闌尾手術，我們經過半年包括51 例闌尾手術在內的各種腹腔鏡手術98 例的手術經驗積累后，完成本組手術，操作技術較成熟，取得了良好的術后效果。

3.1 顯露回盲部與闌尾 腹腔鏡下找到闌尾并不困難，往往右下腹部大網膜包裹處或膿苔積聚處就是闌尾所在。病程少于3 d 的急性闌尾炎，癥狀體征(發熱、腹部壓痛、反跳痛)明顯的，闌尾往往已經壞疽穿孔，包繞闌尾的大網膜炎性反應水腫變厚。這種粘連較疏松，用無創腸鉗、吸引器沿組織間隙進行推、吸、撥等操作，注意動作應輕、緩，避免強行撕扯分離，充分應用吸引器的沖洗、刮吸作用，保持分離面清晰，解剖清楚，多數粘連可順利分開，顯露回盲部與闌尾。對于闌尾周圍膿腫，一般自膿腫周圍粘連上緣結腸旁溝開始分離，也可從大網膜與腸管粘連處開始分離，用分離鉗、吸引器沿網膜與腸管間或腸管與腸管間輕柔細致搔刮、推剝+吸引，大多能分開膿腔，溢出膿液，再用吸引棒刮吸、沖洗膿腔，吸凈膿液及壞死組織，多能順利找到闌尾。在刮吸過程中，結合水沖洗，使組織解剖清楚，避免誤傷周圍腸管、輸尿管、髂血管等。

3.2 闌尾系膜及根部的處理 本組病例根據闌尾、系膜水腫情況及與周圍組織粘連致密度，分為兩種方法:(1)闌尾及系膜與周圍組織有間隙，粘連疏松的，經過分離后提起闌尾尖端，用雙極電凝緊貼闌尾壁電凝系膜后切斷，直至根部。如果闌尾尖部壞疽水腫粘連重而根部水腫粘連輕，可提起闌尾中段，雙極電凝從中段電凝后切斷闌尾，再分別向近遠端緊貼闌尾壁處理系膜，根部用套扎器套扎，闌尾殘端不超過0.5 cm，電凝切除多余部分。(2)闌尾及系膜與周圍組織粘連致密，分開困難。用雙極處理系膜可能熱損傷周圍的腸管或血管時，我們采用所謂的“脫褲子”法，即用電凝鉤距闌尾根部0.5 cm 自闌尾背部(系膜對側)切開漿膜層、肌層，從黏膜下將黏膜腔剝除，不硬性分離闌尾系膜。有滲血者紗布壓迫2～3 min 即可止住。用3-0 可吸收線8 字縫扎或自系膜根部穿針線后結扎處理闌尾根部。此法簡單、安全、可行。

3.3 腹腔沖洗及引流 關于是否沖洗，目前仍存有一定爭議。有學者認為腹腔沖洗容易擴大腹腔污染而導致相關并發癥增加，但沒有統一的判定標準。困難性闌尾炎患者由于闌尾急性炎癥壞疽、穿孔，從而導致腹腔內積聚大量炎性滲出物、污染物、毒素，引起盆腹腔大范圍感染、污染，這些污染可能局限于右下腹、盆腔，也可彌漫整個腹腔。如果不進行有效沖洗，減少污染物、毒素的殘留，術后易出現腹腔膿腫、早期炎性腸梗阻、粘連性腸梗阻等并發癥。腹腔鏡下可有效全面地沖洗腹腔的每個角落，吸凈、清除滲出液、污染物與毒素等，從而促進胃腸功能快速恢復［6-7］，減少并發癥的發生。我們根據腹腔膿液量決定是否沖洗，如果僅在右下腹有膿液，則不予沖洗，用吸引器吸凈或用紗布蘸凈;如果膿液彌漫整個下腹或全腹腔，則必須沖洗，沖洗應充分徹底，避免殘留。沖洗結束后盆腔或右下腹部放置引流管。術后患者盡早采取半臥位。

綜上，我們認為LA 治療困難性闌尾炎是安全、可行的，術者腹腔鏡技術必須熟練，基本功扎實，耐心細致，才可達到安全、微創、并發癥少的良好效果。

［1］黃奕江，龔兵，侯金華，等.腹腔鏡結合小切口手術處理急性復雜性穿孔性闌尾炎［J］.中國微創外科雜志，2011，11(8):754-755.

［2］張陽德.內鏡微創學［M］.2 版.北京:人民衛生出版社，2013:861-862.

［3］胡海濤，趙普.腹腔鏡手術治療闌尾周圍膿腫31 例［J］.中國微創外科雜志，2013，13(11):1049-1051.

［4］余義，馬彥生，陸燕，等.腹腔鏡困難闌尾手術經驗與教訓［J］.中國微創外科雜志，2014，14(7):650-652.

［5］王育和，劉家峰，徐大華，等.腹腔鏡與開腹闌尾切除術治療穿孔性闌尾炎的比較［J］.中國微創外科雜志，2007，7(12):1184-1185.

［6］韓小宏，蔣建庭，李立波，等.肥胖女性患者腹腔鏡闌尾切除術53 例報告［J］.中國微創外科雜志，2010，10(1):84-85.

［7］任建安，黎介壽.粘連性腸梗阻的手術防治［J］.中國實用外科雜志，2008，28(9):697-699.