經皮肝雙鏡聯合治療肝內膽管結石的臨床體會(附25例報告)

葉錫銀，王三貴，張小玲，田 曉

(東莞市南城醫院，廣東 東莞，523071)

肝內膽管結石是肝膽外科臨床常見病、多發病，尤其在農村地區。本病病變廣泛、病情復雜，并發癥發生率及復發率高，目前仍是難以處理、療效不夠滿意的疾病。2012年6月至2014年8月我院應用經皮肝雙鏡聯合治療肝內膽管結石，取得了一定的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組25 例患者中男9 例，女16 例，31～65歲，平均(43 ±10.6)歲，術前均經B 超及CT 檢查明確結石的位置、數量、膽管直徑及膽管壁厚度。結石的分布:左肝管結石7 例，右肝管結石3 例，左肝管結石合并右肝管結石5例，左肝管結石合并膽總管結石5 例，左肝管結石合并膽囊結石5 例。9 例有膽道手術史。病例入院前均有不同程度的腹痛病史，有黃疸10 例，發熱8 例。B 超檢查肝內膽管擴張≥7 mm者18 例，占72%，5 mm≤肝內膽管擴張≤7 mm 者7 例，占28%，膽總管擴張≥10 mm 以上者16 例，占64%。

1.2 器械 硬質膽道鏡(橋牌)、纖維膽道鏡(奧林巴斯)、光源與高清攝像系統、彈道碎石機(廣州市捷倫醫療器械有限公司)或液電碎石機(廣州市普東光電科技有限公司)或超聲碎石儀(美國強生(上海)醫療器械有限公司)、可調壓灌注泵、超滑導絲、8F～16F 系列擴張器、鞘管(14F、16F、18F各一條)、5F 取石網籃、硬鏡取石鉗，軟鏡取石鉗。

1.3 手術方法 根據肝內膽管結石的具體部位選擇穿刺入路，左肝管入路位于劍突下、右肋弓下緣的腹壁;右肝管入路為右側肋間。在硬膜外麻醉或氣管插管全麻下，術前留置胃管，超聲定位，經皮肝穿刺擴張目標膽管，回抽到膽汁后放入超滑導絲，將穿刺處皮膚切開擴大至6 mm，用8F～18F 系列擴張器沿導絲旋轉推進，直達肝內膽管，逐步擴大經皮經肝膽道瘺道直至16F 或18F，并將匹配合適的鞘管套在16F 或18F 的擴張器上，一起送達肝內膽管，拔出擴張器，留下鞘管，完成經皮肝膽道造瘺。隨即應用硬質膽道鏡經鞘管直達目標膽管，同時接可調壓灌注泵持續向目標膽管灌注生理鹽水，找到結石后用網籃套取或碎石后鉗夾或用水沖方式取石。有膜性狹窄的均用硬鏡鏡身擴張后碎石取石并放置支撐引流管。如膽總管或肝內對側肝管有結石，硬鏡難以到達，則改用膽道軟鏡進行碎石、取石、檢查，手術結束前均必須檢查膽總管，包括膽總管內有無結石殘留及十二指腸乳頭情況。術后處理:術后6 h 可進流質飲食，常規應用抗生素2～3 d。如導管引出的為血液可夾管觀察，必要時用止血藥。防止引流管的脫出，檢查引流膽汁的色澤，計引流量。引流膽汁色澤正常，術中已確定膽管通暢，術后48 h 可夾管，減少膽汁外引流。術后1 周可帶管出院。結石過多，一次難以取凈者，可于1 周后重復取石。術后2 周造影復查，靜脈復合麻醉下行膽道鏡探查，未見膽石殘留，更換引流管，開放24 h，再夾閉24 h，如無明顯不適，則可拔除引流管。如結石殘留，可經此瘺道膽道鏡探查取石。有肝內膽管狹窄者經擴張后需置管超過擴張處，并至少帶管3～6 個月。

2 結 果

25 例患者手術均成功，其中一次性取凈結石20例，占80%，其余5 例均為一周后二次手術取石成功，占20%。手術時間70～180 min，平均(100.0 ±12.5)min，術中出血5～100 ml，平均(15. 0 ±20.5)ml。住院7～15 d，平均(8.0 ±3.1)d。術后無膽漏及膽道出血。隨訪2年，2 例結石復發，均為4 mm 以下的小結石。

3 討 論

肝內膽管結石較復雜，是我國常見而難治的膽道疾病，其病因主要與膽道感染、膽道寄生蟲、膽汁淤積、膽管解剖變異、營養不良等因素有關。如結石梗阻致膽道反復感染，可引起肝局部的纖維化、萎縮、喪失功能。常見于左外葉、右后葉［1］。而肝內膽管結石由于其術中難以取凈、術后結石易殘留、復發快等因素，治療極其復雜，常合并嚴重的并發癥、晚期肝損害，因此是臨床工作的重點與難點。隨著內窺鏡技術的發展與提高，肝內外膽管結石的治愈率大大提高。文獻報道，傳統方法治療肝膽管結石術后殘留結石發生率可高達30%～90%，且易引起膽管損傷、膽道出血、Oddi 括約肌與十二指腸損傷等并發癥。而術中、術后纖維膽道鏡的應用，對于提高肝膽管結石的外科療效具有重要價值，可使膽管結石的殘石率降至0～2.8%［2］。

經皮肝膽道鏡1972年由日本學者高田忠敬率先于臨床應用，我國張寶善教授于1985年引進此技術，2001年劉衍民教授進行改良后，使經皮肝膽道鏡技術治療肝內結石再次得到發展。我們在劉衍民教授方法的基礎上再進行改進，采取一次性行經皮肝穿刺及膽道鏡取石。程序簡化，可為患者節省住院時間與費用。本組25 例病例中，一次性取石成功20 例，占80%，余5 例為一周后二次手術取石成功，僅占20%。如此高的手術成功率，可能與我們選擇患者的標準(基本上都是肝內膽管直徑≥5 mm)有很大關系。剛開始開展此手術時用時較長，隨著手術熟練程度的提高，手術時間也明顯縮短，最近我們的研究發現，如果患者情況允許，二次手術在術后3 d以后與術后1 周進行，各項指標均無明顯差異。我們通過25 例的手術分析，總結出手術特點及要點:(1)通過術前B 超與CT 檢查，可初步了解結石位置、大小、數量，并在CT 片上找到擴張目標膽管的斷層平面，了解與腹壁的位置、距離，確定最佳的穿刺部位、穿刺點、穿刺方向及深度。(2)應用彩色B 超作為定位引導穿刺，彩色B 超能辨別血管系統，準確探查肝內膽管擴張的情況、結石及狹窄的部位、穿刺目標的前方有無腸管，這樣可避開腹腔內其他臟器，通過B 超定位器及導向器，將穿刺針迅速準確地引入目標膽管內，同時監測穿刺針在穿刺時的位置。穿刺時應特別小心，避免穿刺到門靜脈。(3)穿刺部位的選擇:文獻報道，膽總管結石，一般選擇右肝管，因右肝管與膽總管夾角較小，易作內引流及擴張引流通道［3］，而我們對膽總管結石及肝內膽管結石都是選擇擴張較大的肝內膽管、且與腹壁最近距離作為目標，這樣穿刺的成功率較大，如果對側也有結石，應用硬質膽道鏡無法到達對側時，可改用纖維膽道鏡(膽道軟鏡)取石，必要時也可在對側再做一穿刺點進行取石。由于軟鏡的使用，一般一個穿刺點即可達到目的。有資料報道穿刺膽管直徑應選大于4 mm以上者［4］，而我們考慮軟鏡直徑為5 mm，因此都選擇直徑大于5 mm 的膽管。(4)使用鞘管，操作均在鞘管的保護下，減少了肝組織、膽道的損傷及膽道出血、膽漏等并發癥。亦不必擔心結石中途脫落，因為即使結石脫落，也在鞘管內，很容易取出或被水流沖出，同時鞘管的使用明顯減少了灌注液體進入體內的量。此外，應特別注意灌注液的流速不宜太大，以能保持視野清晰為主，這樣也可盡量減少灌注液進入腸道，使患者的耐受性提高，嘔吐發生率降低，能滿足某些情況下需要較長操作時間的要求［5］。(5)硬質膽道鏡、纖維膽道鏡聯合使用。先用硬質膽道鏡進行碎石、取石，同時也可對稍有狹窄的膽管進行擴張。再用纖維膽道軟鏡行進至硬鏡難以達到的地方進行碎石、取石、檢查。用軟鏡對膽總管進行檢查，了解膽總管內有無結石殘留及其通暢情況、十二指腸乳頭的情況，并對狹窄的十二指腸乳頭進行擴張，這樣可減少硬質膽道鏡對膽道的損傷。(6)肝內膽管結石多松軟，易碎，可用取石鉗夾碎，較大、較硬者可用氣壓彈道、超聲及液電碎石機等碎石。注意碎石時，需將鞘管緊貼膽管壁壓套住結石，這樣易于擊碎結石，也方便碎石經水流壓力沖出體外。(7)對于年齡較大、結石較多的患者，不必急于一次性取凈結石，安全起見，可留置引流管后分次取石，以減少手術風險。本組5 例由于結石較多，分次取石。(8)多次膽道切開取石結石殘留或復發的患者，手術風險較再次開腹手術明顯降低。因多次手術后，右上腹部組織粘連嚴重，對肝臟有固定作用，穿刺時膽管移動少，如穿刺中出現膽漏，由于周圍的粘連膽汁不會進入腹腔出現腹膜炎。

綜上所述，對于肝內膽管結石及膽總管結石，如肝內膽管明顯擴張，無其他手術禁忌證，都可行經皮肝膽道鏡治療，尤其多次手術后肝內膽管殘留結石或復發結石，通過膽道硬鏡及軟鏡雙鏡聯合，掌握手術的要點與重點，可明顯降低結石殘留率，減少手術次數，提高治愈率，是微創、安全、有效的手術方法，值得推廣。

［1］陳孝平，汪建平.外科學［M］.8 版.北京:人民衛生出版社，2013:457-458.

［2］鄒聲泉.肝內膽管結石外科治療的現狀［A］.2007 國際普通外科論壇暨第十四屆全國普通外科基礎與臨床進展學術交流大會，成都，2007.

［3］張煒煒，孔文韜，周鐵，等.超聲引導下PTCD 治療梗阻性黃疸［J］.肝膽外科雜志，2005，13(2):115-117.

［4］石春林，胡立華，李慶華，等.經皮經肝膽道鏡液電碎石取石術［J］.中華消化內鏡雜志，2008，25(2):90-91.

［5］文輝清，劉衍民，陳光春，等. 鞘管在T 管瘺道膽道硬鏡取石術中的應用價值［J］. 實用醫學雜志，2007，23(14):2161-2162.