改良腹腔鏡肛提肌外腹會陰聯合切除術治療低位直腸癌*

徐溢新，劉 佳，宋 虎，符 煒，徐 為，宋 軍(徐州醫學院附屬醫院，江蘇 徐州，221002)

全直腸系膜切除術(total mesorectal excision，TME)理論指導的直腸癌腹會陰聯合切除術(abdominoperineal resection，APR)是標準的直腸癌根治性手術方法，使直腸癌的治療效果得到了很大提高。然而近年發現即使在低位直腸癌手術中采用了TME，其標本的腸管穿孔率、環周切緣(circumferential resection margin，CRM)陽性率、腫瘤局部復發率仍較高，這也導致了較低的5 年生存率［1］。于是，Holm 等［2］報道了一種改良的APR 術式，即經肛提肌外腹會陰聯合切除術(extralevator abdominoperineal excision，ELAPE)。在完成腹部手術后改變患者體位為俯臥折刀位，經會陰途徑完整切除包繞直腸系膜的肛提肌，再用轉移肌皮瓣完成盆底重建。此術式切除范圍增加了連續且完整的外括約肌及直腸及肛管附著的連續肛提肌，可有效保證CRM 陰性，但其缺點是手術時間長、創傷大，有時需要整形外科醫師配合手術［3］。隨著腹腔鏡技術日益成熟，我們采用改良腹腔鏡下經腹從肛提肌起始部位個體化切除肛提肌進入坐骨直腸間隙，避免了術中患者變換體位，降低了會陰部手術操作難度。2013 年8 月至2015 年2 月我院共行腹腔鏡直腸癌柱狀經腹會陰切除術21 例，療效滿意。現總結報道

如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2013 年8 月至2015 年2 月由同一組結直腸外科醫師施行腹腔鏡低位進展期直腸癌ELAPE 手術21例，其中男8 例，女13 例;平均(54±16)歲。術前均經結腸鏡檢查及病理學活檢明確診斷，直腸指檢、電子結腸鏡檢查及矢狀面MRI 測定腫瘤下緣距齒狀線0 ～4 cm，術前MRI 聯合超聲內鏡檢查分期T2期2 例，T3期10 例，T4期9 例，胸部、腹部CT 檢查排除遠處器官轉移。其中12 例(T3期5例，T4期7 例)接受了新輔助放化療，放療25 次，總劑量50Gy，同步化療時用XELOX 方案(奧沙利鉑加希羅達)2 周期，休息6 周后手術，術前先行MRI 評價放化療效果，結果提示，12 例患者的T、N 分期均降期。其中T4期中2 例入院時已經出現不全腸梗阻表現，適當腸道準備后直接手術，余患者因各種原因拒絕接受新輔助放化療。

1.2 手術方法均氣管插管全身麻醉，患者取截石位，手術均采用五孔法操作。臍上穿刺10 mm Trocar，置入30 度斜面腹腔鏡，左、右臍旁腹直肌外緣做5 mm 切口，右下腹做12 mm切口作為主操作孔，左下腹預定造口處做5 mm 切口。氣腹壓力維持在10 ～15 mmHg。術者立于患者右側。探查明確有無腹腔種植，腹內臟器有無轉移、腫瘤是否侵及漿膜。變換患者為頭高腳低體位，將小腸及大網膜推向右上腹部，顯露腸系膜下動脈根部，按腹腔鏡直腸癌根治術的常規手術步驟行左側Toldt 間隙分離。高位清掃腸系膜下動脈與靜脈根部淋巴結，并結扎切斷，游離直腸系膜至骶骨岬。沿骶骨岬下方的骶前間隙分離直腸系膜至尾骨尖，即分離至水平平面與垂直平面(肛提肌平面)交界處，直視下切斷肛尾韌帶。于腹膜返折線上0.5 cm 處弧形切開腹膜，這樣可保證Denonvillier 筋膜完整無損。對男性患者而言，銳性分離顯露精囊腺及前列腺尖端時應橫行切斷Denonvillier 筋膜，并注意保護前列腺表面的海綿體神經，向下即可較容易達肛提肌裂孔的上緣。女性患者可直接沿Denonvillier 筋膜表面銳性分離至子宮頸及陰道穹隆，看到肛提肌，分離過程注意保護盆神經。根據腫瘤與周圍組織的關系，調整直腸系膜與肛提肌間的分離范圍，個體化地決定肛提肌切除范圍，沿肛提肌起始部用超聲刀慢檔切斷肛提肌，可見坐骨肛管間隙的脂肪組織，超越尾骨尖可見黃色脂肪組織，助手指檢有助于確定腫瘤位置及肛提肌的切除范圍。在預定造口位置用Endo-GIA切斷直腸與乙狀結腸，游離腹膜外間隙，乙狀結腸自左下腹提出行永久性結腸造口。會陰部手術組用荷包縫合關閉肛門口，距肛門3 cm 做梭形切口，前至會陰中間，后至尾骨尖端。切開皮膚、皮下組織，用電刀游離部分脂肪組織后即可觸及分離的間隙，在后側方完成會師，將遠端乙狀結腸、直腸拉出切口外，切斷部分恥骨直腸肌，直至將肛門、直腸、乙狀結腸由會陰部切除，直接縫合皮下脂肪及皮膚，腹腔鏡下應用倒刺線縫合關閉盆底腹膜，以防止部分小腸腸管粘連于盆壁，造成內疝、腸梗阻。骶前創腔內置負壓雙套管，經會陰部切口旁引出。

2 結 果

本組21 例術中均未發生腸管穿孔，標本表面均有肛提肌附著在直腸系膜上，標本腸管斷端及側切緣均陰性;術中均無中轉開腹;手術時間平均(186.1±32.5)min，術中出血量平均(149.6±26.7)ml;淋巴結獲取數量平均(15.3±6.4)枚;術后病理TNM 分期:T2N0-1M0期2 例，T3N0-1M0期10例，T4aN0-1M0期4 例，T4bN0-2M0-1期5 例。術后骶前引流拔除時間最短為7 d。2 例新輔助放、化療后的患者因會陰部切口感染行骶前雙套管沖洗，留置時間長達30 d、42 d。術后平均隨訪(10±8)個月，患者均無明顯排尿功能障礙，術后慢性會陰疼痛與性功能障礙各1 例，均為T4期雙側肛提肌完全切除的患者。本組無聯合臟器切除者，無腸管膨出、盆底疝發生，無局部復發及遠處轉移，至今無死亡病例。

3 討 論

隨著TME、新輔助治療的應用，直腸癌的治療效果得到了提高。但經典APR 在復發率、病死率與生存率方面仍無較大進展［4］，造成這種現象的主要原因與低位直腸癌的解剖學特點密切相關。低位直腸的直腸系膜在肛提肌起點處向遠端逐漸變細，在括約肌上方逐漸減少、消失，發生在此部位的低位直腸癌，由于缺少直腸系膜的保護，同時APR 盆底手術過程存在視野暴露欠佳的問題，使此術式出現較高的術中CRM 陽性率與腸穿孔率，這些均與直腸癌術后復發密切相關［5］。針對傳統APR 手術在低位直腸癌預后方面的缺點，2007 年瑞典的Holm 等報道了一種較APR 治療效果更好的手術方式——ELAPE。這種肛提肌附近的大范圍切除對于進展期末段直腸癌的治療效果是值得肯定的，具有降低患者局部復發率、延長生存期等良好腫瘤學效果。

但在認識此術式優點的同時，我們也應注意到其缺陷，術中翻身需要重新消毒、鋪巾，增加了手術時間，增加了護士、麻醉師的工作量，也浪費了醫療資源;ELAPE 在腹腔操作完成后，進行會陰操作過程中，俯臥位使腹腔及新鮮的造瘺口承受身體的重力造成的擠壓，可能會影響造瘺口功能，導致短期出現并發癥［6］;ELAPE 手術折刀位經會陰部切除肛提肌時無法在直視下保護肛提肌側方與上方的盆壁神經與血管，在切除更多組織的同時，增加了盆腔自主神經損傷的發生率。近年，歐洲多中心研究［7］指出，開腹ELAPE 術后盆腔相關并發癥發生率是傳統APR 手術的2 倍，主要以性功能、排尿功能障礙為主。Han 等的研究［8］指出，ELAPE 術后性功能障礙發生率達74%，尿潴留發生率達40%。ELAPE 在折刀位完成經會陰部肛提肌切除時，通常需切除部分骶尾骨，以獲得良好的手術視野，這也造成術后會陰部慢性疼痛，骶尾骨切除可能是術后慢性疼痛最主要的原因，其發生率高達51.4%，明顯高于傳統APR 手術(6.3%)。

在大量腹腔鏡手術操作的基礎上，為簡化手術、減少并發癥，我們嘗試在腹腔鏡直視下不改變患者體位，經腹部個體化切除肛提肌，也取得了較好的效果。在腹腔鏡經腹ELAPE 手術過程中，利用高清腹腔鏡的放大作用，可獲得良好的手術視野，在腹腔鏡下可完成肛尾韌帶、肛提肌的切除，使腹會陰手術交匯平面于坐骨肛管間隙脂肪層面，使腹會陰手術交匯平面下移，簡化了會陰部的手術操作，因而在會陰部操作時無需翻轉手術體位，同時無需切除骶尾骨，降低了術后會陰部疼痛的發生率。手術全程采用超聲刀游離直腸腹盆腔及會陰部，能達到精準無出血，使手術視野、切除層面更加清晰，淋巴清掃更加徹底，同時利于神經、血管的保護［9］。不但提高了手術的精確度，而且大大縮短了手術時間，可更好地對盆神經進行保護。本組患者尿儲留、性功能障礙、慢性會陰疼痛、性功能障礙等并發癥發生率相對較低。

根據術前MRI 提示的腫瘤位置、外侵范圍及術中指檢探查所見，利用高清腹腔鏡的放大作用，可取得良好的手術視野，術中能清楚地探查腫瘤與周圍組織、器官的關系，調整直腸系膜與肛提肌間的分離范圍，個體化地決定肛提肌切除范圍。如T2期直腸癌患者行ELAPE，健側肛提肌可適當切除甚至不切除;對于適于ELAPE 的T3、T4期直腸癌患者，也沒有必要全部切除肛提肌及尾骨。術前應精確定位腫瘤(MRI)，評估腫瘤的浸潤程度(超聲內鏡)，根據術中探查結果，決定最終的切除范圍［10-11］。肛提肌的切除范圍應根據CRM 是否受侵犯確定，保留的肛提肌可使縫合張力減少，降低會陰部切口愈合的難度。本組患者在腹腔鏡手術時根據病例特點選擇個體化切除肛提肌，術后標本切緣陰性，手術創傷減小，無需常規應用肌皮瓣或補片修補會陰部缺損，骶前置管留置時間縮短，加之我們嚴密地縫合盆底腹膜，術后至今無盆底疝發生。

通過目前的實踐證明，腹腔鏡下可經腹直視下切除肛提肌，術中情況、短期療效也獲得了較開腹ELAPE 更好的手術效果，進一步證實腹腔鏡改良ELAPE 是可行的。但目前手術例數較少，隨訪時間較短，長期效果尚待大樣本資料的進一步探討。

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