沈福娣治療腎性蛋白尿經驗舉要

楊朔

（舟山中醫骨傷聯合醫院，浙江舟山316000）

沈福娣治療腎性蛋白尿經驗舉要

楊朔

（舟山中醫骨傷聯合醫院，浙江舟山316000）

蛋白尿是慢性腎臟疾病臨床主要表現之一，是導致腎臟病變發展的主要因素。傳統治療方法以益氣健脾補腎為主，注重補虛。沈福娣教授強調治療當采取辨病辨證相結合，中西藥合用。她認為在中醫辨治上強調祛除實邪，以活血、祛風、逐濕為主，同時配合使用西藥尿激酶及環磷酰胺、雷公藤多甙片，收效頗佳。

腎疾病 蛋白尿 中醫藥療法

蛋白尿是慢性腎臟疾病的常見臨床表現，既是病理產物，又是致病因素。慢性腎臟病病程長，蛋白尿反復難消，且易變生他癥，治療上較為棘手。沈福娣教授從事中西醫結合腎臟病臨床工作30余年，在中西醫結合防治慢性腎臟疾病引起的蛋白尿治療方面有著獨到的見解。她認為蛋白尿的產生雖然與脾腎虧虛、精微下泄有關，但究其病因，外感風濕、內傷瘀濁、熱毒瘀阻皆可為因。治療當著眼于邪實，即使本虛明顯，也認為是因實致虛。以化瘀、祛風、除濕為主，輔以扶正，強調注重整體。分清疾病過程中的主要和次要矛盾，提倡中西醫綜合治療，將微觀病理融入宏觀辨證中，配合中藥防治激素的毒副作用，提高療效，減少復發。筆者就隨學所得，將其治療腎性蛋白尿的經驗總結如下。

1 活血祛瘀，瘀去新生

慢性腎病患者尿蛋白大量丟失，抗凝血因子也隨之丟失，凝血因子增強，纖溶抑制因子增加，造成血液黏滯度增高，這些從臨床檢驗到微觀病理均證明存在血液運行的異常，從微觀方面提示本病血瘀證的客觀存在。患者治療期間應用利尿劑、激素等藥物劑量過大，進而使得血液濃縮，引起血液高凝狀態，對治療效果造成不良影響，延長臨床治療時間，導致腎病復發，長期影響下演變成難治性腎病綜合征。沈師在臨床治療難治性腎病綜合征中，常隨癥加減，但每方中常加用活血化瘀中藥，喜用水蛭、紅花、三七、桃仁等。現代藥理研究表明，水蛭主要有效成分為水蛭素，是作用最強的凝血酶抑制劑，研究表明具有拮抗血小板活化因子、降低膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白等作用[1]。三七有效成分是三七皂苷，具有活血散瘀功效，能抗血小板聚集，抗血栓形成。林麗等[2]通過對體外培養的人類近端腎小管上皮細胞用三七皂苷干預后，發現其可通過抑制活化蛋白-1的分泌和促進肝細胞生長因子的表達，從而減少纖維連接蛋白、轉化生長因子-B1的分泌，以減緩腎小管間質纖維化進程。紅花中含有紅花黃色素，張宏宇等[3]通過觀察紅花黃色素靜脈注射給藥后實驗動物各項指標的變化，發現血凝固時間、血漿（缺血小板）復鈣時間顯著延長，能使血凝血酶原時間縮短與凝血酶時間延長。臨床治療中，沈師對于瘀血內阻患者常常配合小劑量尿激酶。她認為，尿激酶屬于纖溶酶原激活物的一種，其具有激活纖溶酶原的作用，使得纖溶酶原形成纖溶酶，進而對纖維蛋白、纖維蛋白原發揮溶解作用。纖維蛋白經過降解后，一方面可起到預防血栓發生的作用，另一方面還可發揮抗凝效果。在腎病綜合征的臨床治療中，應用小劑量尿激酶，一方面可改善患者腎小球的內循環障礙，另一方面還可降低腎小球入球動脈以及出球動脈的壓力，使得尿液中白蛋白的排出量得到有效降低，同時也明顯改善了患者的水腫情況，可起到更為顯著的臨床治療效果。中西醫配合，從而達到瘀去新生之效。

2 祛風通絡，濁透凝開

“風為百病之長。”在臨床上，外感風邪多是蛋白尿發病的初始原因，亦是其復發、加重最常見的誘因。對于外感患者，首要治法是祛風、解表，加以利水，即《素問·湯液醪醴論》所云“其在皮者，汗而發之”。以麻黃連翹赤小豆湯化裁治療。但沈師認為病情纏綿，反復受邪，非獨虛使然，亦可為內風作祟，內外相因，故單以祛邪固表之法常事倍功半，須剔骨搜風，以絕內風方效。從平肝熄風入手，運用蟲類之品搜風熄風、活絡化痰，每獲良效。肝主動、主風，調節全身氣機，肝木調達則氣運常，且肝為腎之子，肝腎同源，治肝利于護腎。沈師常用蟲類藥有：地龍、僵蠶、全蝎等。沈師認為此類蟲類藥物具有鉆透別邪、搜風通絡之特性，凡疾病遷延難愈者，乃因病邪深入腎絡經髓，氣血凝滯不行，經絡閉塞不通，非本草之品所能宣達，必藉蟲蝎之類搜別竄透，方能使其濁透凝開，經絡通暢。藥理研究表明，地龍活性成分中含有一種纖溶酶，其對微循環障礙形成具有一定的保護作用，是一種微循環促進劑。地龍組織水溶性提取物中含有能夠溶解家兔實驗性血栓和人全血凝塊、多血小板血漿凝塊及人純纖維蛋白凝塊的地龍溶栓酶[4]。石雕等[5]發現全蝎中蝎毒纖溶活性肽有效恢復內皮細胞的前列環素酶合成功能，促進PGI2合成，使PGI2維持一定的平衡，抑制血小板的黏附與聚集，升高PGFI2水平，保護和修復血管內皮組織，預防血栓的形成。臨床治療中，沈師對于肝風內動，反復遷延難愈的腎病綜合征患者，采用環磷酰胺聯合潑尼松實施治療，可顯著改善患者臨床癥狀，環磷酰胺有較好的免疫抑制功效，對細胞增殖起到較好的抑制效果，且藥物緩慢持久。激素可對效應細胞起到直接快速作用。所以，環磷酰胺沖擊聯合激素治療難治性腎病綜合征，配合中藥辨證治療，既可以消除激素副作用，又取得良好療效。

3 逐濕祛熱，邪去正安

濕濁是疾病過程中難以祛除的病因。中醫理論認為，熱邪為陽邪，易傷人陰津，而濕邪重濁黏膩，易于化熱，且濕濁纏綿難愈。臨床上沈師常根據患者濕熱輕重的不同決定清熱與除濕孰重孰輕。在除濕的治療上常用藥有三類：清熱解毒藥，如土茯苓、苦參、白花蛇舌草、藤梨根等；清熱利濕藥，如車前草、積雪草、六月雪等；淡滲利濕藥，如薏苡仁、茯苓、赤小豆等。結合現代醫學，沈師對于濕熱瘀阻型者多加用雷公藤多苷片治療，并取得顯著的療效。雷公藤具有祛風濕、活血通絡、消腫止痛的作用。研究表明雷公藤多苷可能通過cAMP穩定糖皮質激素受體mRNA而上調其數量，從而加強內源性糖皮質激素作用，同時其具有抗炎及免疫抑制作用，可減輕腎臟病理改變，減輕蛋白尿，同時能清除腎小球基底膜上免疫復合物[6]，還能保護和維持腎小球基底膜電荷屏障完整性、降低腎小球通透性，從而發揮雙向免疫調節作用，降低尿蛋白排泄作用[7]。對于纏綿難愈患者能明顯緩解臨床癥狀，改善腎功能，減少蛋白尿的產生。

4 體會

慢性腎臟病病程漫長，病機病理復雜，在治療中應用現代科學理論及現代檢測方法，對疾病做出較準確診斷。分清疾病過程中主要矛盾與次要矛盾，將微觀病理融入宏觀辨證中，采取辨病辨證相結合，中西藥合用，故而收效滿意。

[1] 耿亞．中藥水蛭的藥理藥效及臨床藥用價值研究．中國醫藥指南，2013，11（16）：685

[2] 林麗，楊樹升，田志良，等．三七皂苷對腎小管上皮細胞內活化蛋白-1和肝細胞生長因子表達的影響．廣東醫學，2012，33（7）：907

[3] 張宏宇，陳沫，熊文激．紅花黃色素抗血栓和降血脂作用的實驗研究．中國實驗診斷學，2010，14（7）：1028

[4] Xu CQ，Jiao JD，Sun HL，et al．Effects of Yin-ji-mei on experimental animal thrombus and hematological param鄄eters．Chin Tradit Herb Drugs，2005，36（9）：1367

[5] 石雕，吳萍，黃鶯，等．全蝎純化液對大鼠靜脈血栓形成TXB2、6-keto-PGF1α的影響．中西醫結合心腦血管病雜志，2010，10（6）：705

[6] 劉中華，陳建英，田政湘，等．來氟米特配伍雷公藤多苷治療難治性腎病綜合征的療效觀察．現代生物醫學進展，2011，11（4）：738

[7] 李琪．雷公藤多甙片治療腎病綜合征20例．當代醫學，2008，14（24）：159

編輯：傅如海

R277.562

A

1672-397X（2015）01-0027-02

楊朔（1978-），男，醫學碩士，主治中醫師，從事中西醫結合腎病臨床工作。yang鄄shuo1117@163.com

2014-10-23