病案借閱和復印中存在的問題與改進

朱粉平 蔡 明

隨著醫保政策的落實及病人維權意識的提高，醫患糾紛、保險理賠、工傷評殘、辦理病退等因素使病案的借閱和復印數量明顯增加。加強病案借閱和復印的管理工作也就顯得尤為重要。嚴格的制度和切實可行的措施為借閱和復印者提供了優質的服務，又起到了保護患者醫療文件的作用。

1 資料來源

逐項核對我院2013年1月到2014年12月病案室收集的病案借閱與復印的申請單，數據可靠。

2 結果

我院是1所三級甲等綜合醫院，分南北院區。北院2013年1月至2014年12月共出院74 823人，申請借閱和復印病案資料有10 101例，占出院者總數的13.5%。申請借閱和復印人員的構成情況:患者本人3 910例，占38.7%，保險機構1 802例，占17.8%，病人家屬及代理人2 900例，占28.7%，司法部門及其他623例，占6.2%，本院醫務人員借閱866 例，占8.6%。

3 存在問題

隨著醫院規模的不斷擴大，就診患者的不斷增多，病案的借閱和復印中也存在許多問題。(1)借閱和復印病案人員復雜，無借閱復印手續或手續不完整。(2)要求將病案借出病案室復印。(3)要求更改病案資料。(4)本院醫務人員為病人復印病案資料。(5)實習醫生及進修生借閱過期不還。(6)病案不及時歸檔。

4 改進措施

4.1 加強培訓 提高認識 病案屬于衛生科技檔案，是國家檔案的重要組成部分，不僅是醫療、教學、科研的第一手資料，也是處理醫療糾紛、工傷鑒定、評殘、交通事故等的重要法律依據，同時也是醫療質量、技術水平及管理水平綜合評價的依據。因此我院定期組織全院醫護人員培訓學習，使大家認識到病案的重要性，加強對“病案屬于衛生科技檔案”這一理念的認識。

4.2 制定病案借閱和復印流程 必須攜帶本人和患者的身份證復印件到醫務處辦理病案復印申請單，病案室核對信息后方可復印。保險機構和其他部門還必須持有患者本人或其家屬的授權委托書。復印病案資料時，必須在申請人在場的情況下復印或者復制。復印完病案資料，申請人核對無誤后，加蓋病案室復印公章，并做好登記，申請單存檔。復印病案時，嚴格按照江蘇省《病案管理制度》和衛生部《醫療機構病歷管理規定》執行，只能復印客觀資料，如出院記錄、入院記錄、手術記錄、各種檢查報告單、化驗單、醫囑單等，對主觀資料拒不復印，如病程記錄、會診單等。本院醫務人員不得簡化流程，必須遵守病案借閱和復印的規章制度;借閱病案必須經醫務處批準備案，不得將病案帶出病案室，特殊情況須經醫務處批準并限期歸還。

4.3 做好病案借閱和復印宣傳工作 根據《江蘇省醫療事故處理條例》有關規定，我院制作了“病案借閱規章制度”“病案復印流程”“病案復印規章制度”等宣傳畫報張貼于病案室醒目處，便于病案借閱者和復印者了解借閱和復印流程。

4.4 加強病案管理工作 醫務人員在書寫病案時必須確保資料的完整性、準確性，同時嚴格規定病案歸檔的及時性。出院病案必須在48小時內歸檔，及時滿足借閱和復印者的要求，減少不必要的糾紛。為了提高服務質量，加強工作責任心，病案室負責人可對每天的復印、抽調病案工作實行輪流值日制，值日生對每天的接待工作做好登記，尤其是一些特殊情況。病案室負責人定期組織大家學習，相互交流工作中遇到的問題。同時病案室管理人員要不斷提高自身素質，提高服務質量，嚴格按照醫院病案的四級質控體系，把好病案的終末質量關。