微創TLIF技術治療腰椎退行性疾病的研究進展

王少華，成業東

(1 蚌埠醫學院研究生處,安徽 蚌埠 233000； 2 中國人民解放軍第82醫院骨科)

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微創TLIF技術治療腰椎退行性疾病的研究進展

王少華，成業東

(1 蚌埠醫學院研究生處,安徽 蚌埠 233000； 2 中國人民解放軍第82醫院骨科)

腰椎退行性疾病包括腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄、退行性脊柱側凸、腰椎滑脫、椎間盤源性腰痛等，近年來經椎間孔腰椎體間融合術(TLIF)得到了充分發展，并成為該病臨床常用的治療方式。與傳統的后路腰椎體間融合術(PLIF)相比，TLIF具有對椎管內結構干擾少、并發癥少等優點。隨著微創脊柱外科的發展，微創TLIF廣泛地應用于臨床。本文主要對微創TLIF的發展史、禁忌證與適應證、手術方式、優勢與缺點等方面的研究現狀予以綜述。

經椎間孔腰椎體間融合術；外科手術,微創性；腰椎退行性疾?。痪C述

腰椎退行性疾病是指因腰椎退變引起的腰椎相關疾病。文獻報道，腰椎退變是環境和遺傳等多種因素共同作用的結果[1]。經椎間孔腰椎體間融合術(TLIF)治療腰椎退行性疾病具有療效確切、并發癥少等優點，近年來受到廣泛關注。隨著微創脊柱外科的發展，臨床醫師不斷嘗試在傳統TLIF基礎上對腰椎退行性疾病病人施行更小創傷的微創手術，取得滿意效果。本文對微創TLIF技術治療腰椎退行性疾病的發展史、手術適應證與禁忌證、手術方式、優勢與缺點等研究現狀作一綜述。

1 微創TLIF技術的發展歷史

后路腰椎體間融合術(PLIF)于1953年首先被提出，曾一度成為腰椎手術的金標準，被臨床廣泛應用于治療腰椎退行性疾病。但PLIF手術需切除后路椎板，術中牽拉較易損傷硬膜囊和神經根[2]。HARMS等[3]于1982年首先提出TLIF，該手術只切除一側下關節突，不破壞脊柱后柱結構，較少干擾椎管內硬膜及神經根，大大降低了術后并發癥的發生。但傳統TLIF需大范圍剝離及牽拉椎旁肌及其周圍軟組織，術后易殘留腰背痛(融合病)。FOLEY等[4]于2003年首次提出微創TLIF的概念，借助特殊微創通道通過雙側旁正中切口對12例腰椎退變性疾病病人(其中退變性椎間盤疾病7例，腰椎滑脫5例)實施了微創TLIF，術中無任何并發癥發生，臨床療效滿意。張文志等[5]比較了微創TLIF治療腰椎退行性疾病病人82例、傳統TLIF治療76例病人結果，微創組病人術后1 d及第3個月Oswestry功能障礙指數(ODI)評分顯著低于傳統組，術中出血量、術后引流量較傳統組明顯減少；末次隨訪微創組植骨融合率為95.1%。隨著微創脊柱外科的發展，微創TLIF被廣泛應用于臨床，取得滿意療效，深受病人和醫生的喜愛。

2 微創TLIF的適應證與禁忌證

目前，微創TLIF的適應證與禁忌證仍存爭議，尚無統一標準，但一致認為微創TLIF最適用于行單節段椎間融合，且病人無或僅有單側下肢神經根性癥狀。臨床上比較公認的微創TLIF手術適應證為[6]：①腰椎間盤突出合并腰椎不穩，經3個月以上保守治療無效；②MeyerdingⅠ～Ⅱ度峽部裂或退行性腰椎滑脫；③椎間盤源性腰痛；④腰椎間盤突出癥術后復發；⑤有椎體間的假關節形成。禁忌證為：①需行2節段以上椎間融合的腰椎退行性疾?。虎诓∪嘶加袊乐毓琴|疏松及腰椎畸形；③手術局部軟組織深度較深的極度肥胖者；④既往有腰椎融合或內固定手術史；⑤合并有腰椎感染、腫瘤；⑥椎體前方骨橋大量形成，術中椎間隙難以撐開者；⑦硬膜外有嚴重纖維化；⑧椎間孔內出現聯合神經根[7]。

3 微創TLIF手術方法

全麻下病人取俯臥位,腹部懸空,完成體表標記后,常規消毒鋪巾，后正中線旁開約4～5 cm行單側或雙側約3.5～5.5 cm切口(部分學者取后正中切口)，依次切開皮膚、皮下組織和腰背肌筋膜，鈍性分離多裂肌與最長肌間隙，通過該肌間隙(部分可經肌纖維間隙)插入定位導針,C臂X線機透視以初步確定腰椎病變節段,確認無誤后，沿導針方向插入可擴張通道，通過管道由小到大撐開肌肉間隙或肌纖維間隙,顯露關節突關節及橫突,切除部分關節突，在直視或內鏡輔助下完成癥狀側減壓、椎間隙處理及融合器植入等，最后完成雙側或單側椎弓根釘棒固定。

3.1 微創TLIF聯合雙側椎弓根釘棒系統固定

目前，臨床微創TLIF時行雙側或單側椎弓根釘棒固定仍存有爭議，部分學者主張行雙側釘棒固定。LEE 等[8]對28例患有腰椎退行性疾病的病人行微創TLIF聯合雙側椎弓根釘棒固定術，術后20例病人得到隨訪，6個月時ODI評分從術前 30.32 分降至15.54分；隨訪1年無螺釘斷裂、松動。PENG等[9]對29例腰椎退行性疾病病人行微創TLIF聯合雙側椎弓根釘棒固定術，術后均得到隨訪，結果顯示術后2年隨訪時ODI評分從術前45.2分降至16.2分；根據BRIDWELL分級標準，所有病人均獲得兩級以上融合。以上研究結果表明，微創TLIF聯合雙側椎弓根釘棒系統固定治療腰椎退行性疾病能獲得滿意效果。

3.2 微創TLIF聯合單側椎弓根釘棒系統固定

目前，國內外學者對何種內固定方式既能最大限度減少鄰近椎體退變，又不影響固定節段椎體間的融合這一問題進行了深入的探討,但未對微創TLIF理想的內固定強度達成共識。有研究認為，堅強的內固定能加速鄰近椎體退變，應力遮擋不利于椎體間植骨的融合[10]。XUE等[11]曾對比行TLIF聯合單側或雙側釘棒固定的術后臨床效果，結果顯示，行雙側固定病人手術時間、術中出血量較單側固定病人明顯增多；末次隨訪時，內固定失敗率、總體融合率兩者比較差異無統計學意義。王建等[12]對20例腰椎退行性疾病病人行內鏡輔助下微創TLIF聯合單側椎弓根釘棒固定術，術后僅有1例腰椎不穩病人在末次隨訪時出現螺釘斷裂，認為腰椎不穩或真性滑脫病人不宜行微創TLIF聯合單側椎弓根釘棒固定。因此，在嚴格把握適應證前提下，微創TLIF聯合單側釘棒固定較雙側固定更具優勢。

3.3 顯微內鏡或顯微鏡輔助下完成椎管內減壓及椎間融合

微創TLIF椎管內減壓及椎間融合時，一般需在特殊管道下進行，在管道下操作，手術空間及手術野相對較小，臨床醫師經驗不足時，易發生神經根和硬膜損傷等并發癥。術中為減少此類并發癥發生，許多學者嘗試借助顯微內鏡或顯微鏡顯示手術視野，以便安全順利地完成椎管內操作。陳遠武等[13]對11例患有腰椎間盤突出癥和腰椎滑脫病人行顯微內鏡輔助下微創TLIF治療，術中1例出現腦脊液漏，所有病人均獲隨訪，末次隨訪時，ODI評分下降；改良MACNAB標準評價臨床效果優6例，良4例，可l例。與內鏡輔助下椎管內操作，顯微鏡輔助下微創TLIF更具有優勢：視野集中，亮度強；操作深度感強，硬膜、神經根損傷并發癥降低。而內鏡手術開展早期，較多醫師難以適應“手眼分離”，大大延長了內鏡輔助下微創TLIF的學習曲線。郭兵等[14]比較顯微鏡與顯微內鏡下微創手術治療腰椎間盤突出癥的效果，結果顯示，顯微鏡組未發生硬膜撕裂，2例發生急性豎脊肌血腫；而內鏡組術后2例發生硬膜撕裂，5例發生急性豎脊肌血腫。提示顯微鏡輔助下行椎管內操作較內鏡下更為簡便，并發癥更少，為目前更理想的微創手術方式。

4 微創TLIF的優勢

4.1 微創TLIF對周圍肌肉等軟組織的損傷較輕

傳統TLIF是治療腰椎退行性疾病的有效術式之一，能夠充分完成椎管減壓及提供加強的內固定，但其采取后正中切口，術中需大范圍剝離及牽拉椎旁肌肉等軟組織。這就增加了損傷脊神經的可能性，造成術后椎旁肌肉的失神經支配，導致腰背部疼痛和遲發型脊柱不穩等遠期并發癥的發生。同時，術中對周圍軟組織的廣泛剝離，減少了植骨處的血供，不利于植骨的愈合。而微創TLIF采取旁正中或后正中切口后，通過多裂肌與最長肌間隙入路暴露關節突和橫突，避免了椎旁肌肉的大量剝離。一般該間隙距棘突l.5～2.5 cm，術中可用手指鈍性分離。但國外有文獻報道，部分人群該肌間隙距棘突較遠，若仍通過此肌間隙，則術中難以顯露關節突和橫突[15]。此時，可通過肌纖維間隙入路來解決這一難題，術中利用特殊管道或管狀牽開器由小到大逐漸撐開肌間隙或肌纖維間隙，此過程中，肌纖維是逐漸推開的，對肌纖維的損傷較小。此外，應用管狀牽開器可使肌肉的牽拉力均勻分布在牽開器周圍，避免了傳統椎板拉鉤造成的局部肌肉壓力異常增大，降低了術后肌肉變性、壞死的發生率。

4.2 術后感染率低

PARKER等[16]對362例采用微創TLIF治療和1 133例傳統手術治療病人術后切口感染率進行統計分析，結果顯示，微創組和傳統組的術后感染率分別為0.6%和4.0%；認為傳統組術后切口感染率高于微創組。其原因主要有：①傳統組術中出血較多，術后積血殘留是切口感染的危險因素；②醫院存在大量的病原菌，傳統組住院時間較長，切口暴露于醫院病原菌的機會較微創組增多；③傳統組術中肌肉等軟組織大量剝離，導致術后肌肉的損傷或缺血壞死，從而延長了切口的愈合，增加了感染的機會。

4.3 術中出血少，術后住院時間短

微創TLIF與傳統TLIF相比，具有手術花費低、住院時間短、術中出血少、近期療效確切等優點。SINGH等[17]對66例腰椎疾病病人分別采用微創TLIF和傳統TLIF手術治療(其中微創治療33例，傳統治療33例), 結果顯示微創組術中平均出血量、住院時間、住院總費用較傳統組明顯減少，差異有顯著性；術后6個月隨訪，微創組ODI評分低于傳統組,表明微創組近期療效明顯好于傳統組。

5 微創TLIF缺點

5.1 術中并發癥

與傳統TLIF比較，微創TLIF因為較小的手術切口和特殊的工作通道，術中難以做到充分暴露，較易發生神經根、硬膜損傷、螺釘植入位置不佳等并發癥。RINGLE等[18]對104例行微創TLIF的病人進行研究，術中共通過經皮技術置入488枚螺釘，術后CT掃描顯示87%的螺釘位置滿意，10%的螺釘位置可以接受，3%不可接受，其中11枚螺釘需重新置入，包括9例螺釘放置位置錯誤，2例出現螺帽松動。通過更多的訓練和反復的實踐，逐步提高手術醫師的技術，可以減少這些并發癥的發生。

5.2 較長的術中放射線暴露時間

微創TLIF大多借助經皮椎弓根釘技術完成術中置釘，為了確保術中螺釘置入的準確性，術中需依靠C臂X線透視技術，與傳統TLIF相比較，術者放射線的暴露時間較長。WANG等[19]對81例腰椎疾病病人采用微創和傳統TLIF治療，其中微創治療42例，傳統治療39例，微創組術中平均放射時間大于傳統組,差異有顯著性。術中較長的放射線暴露時間必然會對術者的身體健康產生影響。

綜上所述，采用微創TLIF手術治療腰椎退行性疾病，能取得與傳統手術相同的效果，甚至早期療效優于傳統手術。與傳統手術相比較，微創TLIF具有對肌肉等軟組織損傷輕、術中出血少、術后住院時間短等優點。然而，微創TLIF因為需要特殊的輔助管道設備和較長的學習曲線，使該技術難以在基層醫院得到廣泛推廣應用；此外，微創TLIF較小的手術切口及術中較窄的手術視野,提高了對術者的技術要求，手術開展早期，較長的手術時間和術中并發癥并不少見。

目前，國內微創TLIF較多用于單節段、僅需單側減壓融合的病人。隨著各種微創器械的出現及臨床醫師微創手術技術的不斷提高，微創TLIF的適應證將不斷擴大，其技術也將不斷得到發展和完善。微創治療是脊柱外科的必然趨勢。

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(本文編輯 黃建鄉)

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2014-10-21；

2015-03-30

王少華(1988-)，男，碩士研究生。

成業東(1972-)，男，碩士，副主任醫師，碩士生導師。

R687.43

A

1008-0341(2015)04-0502-03